Pengurus Cabang Kota Bandar Lampung

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Sekretariat :
Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
Jl. Dr. Susilo No.44 Pahoman Bandar Lampung Kode Pos: 35123

BERITA ACARA
MONITORING PRAKTEK PROFESI APOTEKER
BANDAR LAMPUNG

Pada hari ini ……………. tanggal …………………….. bulan ………………… tahun

……………………………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………
No. Anggota : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………

2. Nama : ……………………………………………………………………
No. Anggota : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………

3. Nama : ……………………………………………………………………
No. Anggota : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………

Berdasarkan surat perintah tugas dari ketua PC IAI Bandar Lampung Nomor Tgs-
001/PC.IAI/BDL/V/2019 Tanggal ……………………………… telah melakukan monitoring
praktek SIPA-2 terhadap

Nama Apoteker : ……………………………………………………………………

No. Anggota : ……………………………………………………………………
Nama Sarana : ……………………………………………………………………
No. SIPA : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Pengurus Cabang Kota Bandar Lampung
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
Jl. Dr. Susilo No.44 Pahoman Bandar Lampung Kode Pos: 35123

Dengan hasil monitoring terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab sebagai bahan pertimbangan
perpanjangan rekomendasi SIPA-2 dan evaluasi pelaksanaan praktek profesi apoteker yang
bermartabat. Berita acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :
1. PD IAI Lampung
2. Apoteker Praktek
3. Arsip PC IAI Bandar Lampung

Bandar Lampung, …………………

Mengetahui,
Tim Monitoring Apoteker Praktek

1. ______________________ __________
NA.
2. ______________________ __________ _______________________
NA. NA.
3. ______________________ __________
NA.