Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM


Jln. Bung Karno No. 3 Pagutan - Mataram Telp. (0370) 640774, Fax (0370) 646928
Website : www.rsud.mataramkota.go.id Email : rsud_mataram@yahoo.com

FORMULIR SECOND OPINION

Kepada Yth,
Ts, Prof, DR. dr………………………………………………………
Di
Tempat
Hal : Penderita Rawat Inap / Jalan

Salam Sejawat,
Mengenai penderita ….…………….................…………………………… yang telah kami rawat
di ………....................………………………. RSUD Kota Mataram dari tanggal
……………………………….. s/d ………………………… dapat disampaikan sebagai berikut :

Diagnosis : ………………………………………………………
Terapi yang diberikan : ………………………………………………………
Hasil pemeriksaan penunjang : ………………………………………………………
Pemeriksaan fisik : ………………………………………………………
Obat yang diberikan : ………………………………………………………
Rencana : ………………………………………………………

Terima kasih atas kerjasamanya

( Nama Dokter Pengirim )


PETUNJUK PENGISIAN
SECOND OPINION

1. Ts, Prof, DR. dr : Diisi dengan nama dokter yang ditujukan


2. Penderita Rawat Inap / Jalan : Dicoret yang tidak perlu
3. Mengenai penderita : Diisi dengan nama pasien sesuai dengan berkas
rekam medis dan kertu identitas yang berlaku
4. Yang telah kami rawat di : Diisi dengan nama ruangan tempat perawatan
pasien
5. Dari tanggal s/d : Diisi dengan tanggal pertama kali pasien masuk
untuk dirawat/berobat sampai dengan tangal
terakhir pasien dirawat
6. Diagnosis : Diisi dengan diagnosa penyakit pasien
7. Terapi yang diberikan : Diisi dengan jenis terapi yang telah diberikan
8. Hasil pemeriksaan penunjang : Diisi dengan hasil pemeriksaan penunjang pasien
selama perawatan
9. Pemeriksaan fisik : Diisi dengan hasil pemeriksaan fisik pasien
selama perawatan
10. Obat yang diberikan : Diisi dengan jenis obat yang telah diberikan
kepada pasien selama perawatan
11. Rencana : Diisi dengan rencana pengobatan dan tindakan
selanjutnya kepada pasien
12. Nama dokter pengirim : Diisi dengan nama dan tanda tangan dokter yang
mengirim pasien