RDOWS Instrumen Akreditasi Puskesmas-1

BAB.I.
Penyelenggaraan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas Puskesmas ttg kebutuhan
masyarakat sebagai
jenis pelayanan dasar penetapan
yang disediakan. jenis-jenis
RUK yang pelayanan, bukti
disusun terdapat pertemuan oleh
analisis tim perencanaan
untuk membahas
kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat yang
sebagai dasar digunakan untuk
penetapan jenis- dasar menetapkan
prioritas dan
jenis pelayanan menyusun rencana
(lihat juga 5.2.2, (RUK/Renstra)
7.1.4. EP 3)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer.

pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

dengan masyarakat. komunikasi pelaksanaan
dengan komunikasi timbal
masyarakat balik dengan
masyarakat (lihat
juga 4.1.1., 7.1.1 EP
4 & EP 5, 7.1.2 EP
3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan identifikasi
melalui survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
(lihat 5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Hasil analisis

disusun berdasarkan analisis kebutuhan Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
masyarakat dengan melibatkan lokmin penyusunan
masyarakat dan sektor terkait yang RUK dan RPK
bersifat komprehensif, meliputi promotif, dengan kehadiran
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. lintas program dan
lintas sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Notulen rapat

jawab, dan Pelaksana Kegiatan penyusunan
menyelaraskan antara kebutuhan dan perencanaan
harapan masyarakat dengan visi, misi, Puskesmas
fungsi dan tugas pokok Puskesmas terdapat agenda
paparan ka
puskesmas ttg
visi, misi, fungsi
dan tupoksi
puskesmas, dan
paparan hasil
analisis
kebutuhan
masyarakat
sebagai dasar
dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bukti-bukti adanya
secara aktif untuk memberikan umpan umpan balik
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan masyarakat
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas (survey, pertemuan,
kotak saran,
keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi

tanggapan masyarakat tentang mutu komunikasi dan analisis
dengan
pelayanan masyarakat untuk umpan balik
mendapat umpan masyarakat
balik dari
masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

masyarakat terhadap mutu pelayanan
Dokumen bukti
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
respons terhadap
pengguna pelayanan.
umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan
umpan balik
pelanggan untuk
perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi Bukti pelaksanaan
untuk perbaikan pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus
PDCA) Hasil
identifikasi peluang
perbaikan dan
tindak lanjutnya
(lihat juga 4.1.3,
9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat
pengembangan pelayanan, dan pada waktu
diupayakan pemenuhan kebutuhan kepala
sumber daya puskesmas/penan
ggung jawab
UKM/UKP
memberi
pengarahan
kepada anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil

diterapkan dalam pelayanan untuk perbaikan inovatif
memperbaiki mutu pelayanan dalam dapat berupa
rangka memberikan kepuasan kepada perubahan
pengguna pelayanan. mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima tahunan (kalau
Tahunan Puskesmas, melalui analisis BLUD: rencana
kebutuhan masyarakat. strategi
bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai dengan lengkap dengan
rencana anggaran
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Bukti pertemuan
secara lintas program dan lintas sektoral. lokmin
perencanaan yang
melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan monitoring kinerja pelaksanaan
(lihat juga 5.2.3 EP monitoring kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas 2, lihat juga 5.5.2, sesuai dengan
untuk menjamin bahwa pelaksana 5.6.1) panduan dan SOP
melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang disusun:
perencanaan operasional. misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses monitoring
SK Kepala menggunakan
pelaksanaan dan pencapaian hasil Puskesmas indikator yang
pelayanan. tentang ditetapkan
penetapan
indikator
prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan monitoring dan
tindak lanjutnya
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan SK Kepala baik oleh kepala
Puskesmas maupun Penanggung jawab Puskesmas puskesmas
Upaya Puskesmas. tentang maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator
prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan Kebijakan untuk Bukti perubahan
revisi terhadap perencanaan operasional melakukan revisi rencana
rencana operasional (jika
jika diperlukan berdasarkan hasil operasional, diperlukan) dalam
monitoring pencapaian kegiatan dan bila misalnya melalui rapat lokakarya
ada perubahan kebijakan pemerintah. lokakarya mini mini
(lihat 5.2.3 EP 5)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan SK Kepala
Pedoman dari Kementerian Kesehatan Puskesmas ttg
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan jenis pelayanan
masyarakat yang disediakan
oleh Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti-bukti adanya
jenis pelayanan yang disediakan oleh pemberitahuan/sosi
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis alisasi kepada
pelayanan yang disediakan tersebut. masyarakat/pelang
gan
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik Rekam bukti
lintas program maupun lintas sektoral pemberian
mendapat informasi yang memadai informasi lintas
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, program dan
fungsi dan kegiatan Puskesmas lintas sektor
tentang tujuan,
sasaran, tugas
pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas (lihat
4.2.2, 5.1.3. EP 2)
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan tindak lanjut
dengan program kesehatan dan pelayanan terhadap
yang disediakan oleh Puskesmas kepada penyampaian
masyarakat dan pihak terkait. informasi kepada
masyarakat,
sasaran program,
lintas program,
lintas sector (lihat
juga 5.1.3. EP 3)
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan Hasil evaluasi
tentang akses
terhadap petugas
yang melayani
program, dan
akses terhadap
Puskesmas (lihat
4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan
pelayanan terhadap
jadual dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan dalam bentuk
akses terhadap masyarakat. perbaikan
mekanisme kerja
atau penggunaan
Ep 5 Kebijakan, tehnologi
5. Ada strategi komunikasi untuk Bukti
memfasilitasi kemudahan akses panduan, SOP pelaksanaan
komunikasi
masyarakat terhadap pelayanan. dengan komunikasi
masyarakat (lihat dengan
1.1.1 EP 3) masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Bukti adanya
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan media
pengelola dan pelaksana untuk membantu komunikasi yang
pengguna pelayanan dalam memperoleh disediakan dan
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik rekam bukti
pengguna pelayanan. adanya
komunikasi
masyarakat/pengg
una pelayanan
dengan pengelola
dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas. Jadwal
pelaksanaan
kegiatan
Puskesmas (lihat
juga 4.2.1 dan
4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya
bersama. menyepakati jadual
baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan
misalnya lewat
telpon atau surat
menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan rencana yang disusun Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , Bukti
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dan SOP pelaksanaan
Puskesmas dengan pihak terkait, koordinasi (lihat koordinasi
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin juga 4.1.1. EP 6, melalui
keberlangsungan pelayanan. lihat juga 5.4.2) minilokakarya
lintas sector dan
lintas program,
dan mekanisme
lain sesuai dengan
SOP yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/pandua Bukti

pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. n tata naskah pendokumentasia
n prosedur dan
pencatatan
kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan
masalah spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan (bukti pelaksanaan
koreksi dan pencegahan agar tidak upaya perbaikan
yang
terulang kembali berkesinambungan
dengan siklus
PDCA), lihat 4.2.5,
9.2.1 EP 6
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan

masalah yang potensial terjadi dalam tindak lanjut thd
proses penyelenggaraan pelayanan dan masalah-masalah
dilakukan upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah
potensial, dan
bukti proses
penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti

konsisten mengupayakan agar pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan kegiatan
tertib dan akurat agar memenuhi harapan monitoring
dan kebutuhan pelanggan. pelaksanaan
kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan informasi kepada
dan pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi
pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten.
(lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti

untuk meningkatkan efesiensi agar dapat perbaikan alur
memenuhi kebutuhan dan harapan kerja dalam
pengguna pelayanan pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas
(melalui proses
PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan

pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultasi
konsultatif jika membutuhkan pelaksana dengan
penanggung jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan SOP koordinasi koordinasi
(lihat EP 1)
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Kebijakan tentang
tertib administrasi, dan dukungan kewajiban
menjalankan
tehnologi sehingga pelaksanaan tertib administrasi
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak dalam
terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan
keterlambatan. pelayanan dan
administrasi
manajemen,keter
sediaan, SOP
tentang
penyelenggaraan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian,
tertib administrasi
logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat cocokan hasil

dukungan dari pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang
ada dalam
pelaksanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP bukti adanya
menerima keluhan dan umpan balik dari komunikasi umpan balik
dengan masyarakat yang
pengguna pelayanan, maupun pihak masyarakat (lihat disampaikan
terkait tentang pelayanan dan 1.1.1 EP 3 dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6,
7.1.1.EP 5, EP 6,
lihat juga 7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan Hasil analisis dan
ditindaklanjuti rencana tindak
lanjut keluhan
dan umpan balik
(lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak
terhadap keluhan dan umpan balik. lanjut terhadap
keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh penilaian kinerja penilaian kinerja
(lihat juga 4.3.1, Bukti pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung lihat juga 5.5.3)
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan perbaikan
pelayanan puskesmas berdasarkan
evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kinerja
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK tentang Bukti

melakukan penilaian kinerja indikator- pengumpulan data
indikator yang indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja
(lihat juga 4.3.1,
7.6.4)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk tahunan, RUK,
mencapai indikator dalam mengukur dan RPK dengan
kinerja Puskesmas sesuai dengan target pentahapan
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan pencapaian
indicator kinerja
Kabupaten/Kota yang jelas
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk Bukti pelaksanaan
mengetahui kemajuan dan hasil monitoring dan
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya penilaian kinerja,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan hasil dan tindak
Puskesmas lanjutnya (lihat
juga 5.6.2,dan
7.6.4, 9.3.1 )
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian
dianalisis dan diumpan balikkan pada kinerja dan bukti
pihak terkait distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi
hasil Penilain
Kinerja
Puskesmas
(PKP), distribusi
hasil RTM,
distribusi hasil
audit internal, dsb
(lihat 4.3.1, lihat
juga 5.6.2 dan
7.6.4, 9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan standar atau
Hasil
jika dimungkinkan dilakukan juga
pembandingkan
kajibanding (benchmarking)dengan
data kinerja
Puskesmas lain
terhadap standar
dan kajibanding
dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan Bukti tindak
kegiatan Puskesmas lanjut penilaian
kinerja dalam
bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan

untuk perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Laporan penilaian
Kesehatan Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
B.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
poster, web, papan

pengumuman,
MMC
Cocokan program Bagaimana
dengan visi, misi, kepala
tupoksi puskesmas, puskesmas dan
dan hasil analisis penanggung
kebutuhan jawab program
masyarakat menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan
visi misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana
proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana
kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam
melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan
sumber daya
Cocokan dengan
alokasi anggaran
dari Dinas
Cocokan apakah
RUK dan RPK berisi
program kegiatan
baik UKM maupun
UKP
Cocokan
kesesuaian Renstra,
RUK,dan RPK,
bagaimana
mekanisme
montioring
kinerja
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-
jenis pelayanan
yang ada di
puskesmas
wawancara
dengan staf
puskesmas dan
lintas sektor
untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg
tujuan, sasaran,
tupoksi dan
kegiatan
puskesmas
Penilaian surveior wawancara pada

terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
apakah mudah kejelasan dan
dipahami ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas
sesuai dengan
kebutuhan
pasien/sasaran
program
penilaian surveior wawancara

thd kemudahan dengan pasien
akses: akses masuk apakah
puskesmas, puskesmas
kejelasan tanda mudah dijangkau
penunjuk arah
pengamatan proses wawancara pada

pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
prosedur
pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana
proses
menyepakati
jadual pelayanan
baik UKM
maupun UKP
Mengambil sampel
jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti
pelaksanaannya
Wawancara
kepada kepala
puskesmas/pena
nggung
jawab/koordinat
or, dan
wawancara lintas
sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komu
nikasi dilakukan
di puskesmas
untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana
proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
lakukan observasi
selama kegiatan
survei bagaimana
pelaksanaan
prosedur, dan
ketertiban
dilakukan, dan bila
ada dukungan
tehnologi yang
digunakan oleh
puskesmas dalam
pelayanan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
surveior
mengambil sampel
kegiatan yang ada
dalam
perencanaan
dicocokan dengan
target-target SPM
dari Dinas
Kesehatan
pemanfaatan
data penilaian
Surveior kinerja untuk
melakukan perencanaan
pengecekan
apakah RUK
memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai
dasar penyusunan
rencana
REKOMENDASI
BAB.I
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1Elemen Penilaian SKOR regulasi

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin
berlaku operasional
puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan

tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan
terhadap prasarana Puskesmas Jadwal
pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non
medis sesuai jenis pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan

terhadap peralatan medis dan non medis Pelaksanaan
pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan
medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan

Puskesmas tentang
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
yang dapat
dituangkan
dalam bentuk
SK atau pada
pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas

Puskesmas Kepala
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan

persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang Kebijakan
dibutuhkan tentang
Persyaratan
kompetensi
untuk tiap jenis
tenaga yang ada
(lihat juga 5.1.1,
8.7.1)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk

setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk
tiap karyawan
by name) lihat
juga 5.3.1 EP
4, 8.7.4 EP 1)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang
ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Ko
ta
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya SK Kepala
Puskesmas
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM
dan UKP
Puskesmas
lampiran SK
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala
koordinasi pada posisi-posisi yang ada Puskesmas
pada struktur tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan,
dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi
dan
koordinasi
antar posisi
dalam struktur
dan antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi
dengan SOP
(lihat juga
5.4.2. EP 1)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian
jabatan mulai
dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
program dan
pelaksana
kegiatan
sampai pada
jabatan
fungsional
yang ada.
Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang,
dan tanggung
jawab 9lihat
juga 5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
program, dan
Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau
dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma(lih
at juga 5.1.1,
dan 8.7.1)
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan

hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti SK Kepala
orientasi dan pelatihan. Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
program dan
pelaksana
kegiatan yang
baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka
karyawan baru baik Pimpinan acuan
program
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi,
orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai Puskesmas yang menjadi SK Kepala
acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
Puskesmas
tentang visi,
misi, tujuan
dan tata nilai
Puskesmas
(lihat juga
5.1.3, 5.7.2)
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan sosialisasi
Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
visi, misi,
tujuan dan
tata nilai
Puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang SOP tentang
tata nilai dan tujuan, serta menjamin peninjauan
bahwa tata nilai dan tujuan relevan
kembali tata
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan nilai dan
tujuan
Puskesmas
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan,

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, panduan, dan
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
SOP tentang
penilaian
kinerja
(tahunan)
yang
menjelaskan
dilakukannya
penilaian
kesesuaian
pencapaian
kinerja
puskesmas
terhadap visi,
misi, tujuan,
tata nilai
Jumlah 0 Puskesmas

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam Kebijakan
menjalankan tugas dan tanggung jawab yang
mereka. mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab
program
dalam (lihat
juga 5.6.2 EP
1)
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan,
pelayanan untuk mencapai tujuan yang panduan, SOP
ditetapkan. monitoring
kinerja dan
evaluasi kinerja
(lihat 1.1.5 dan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung SK ttg
1.3.1)
jawab Upaya Puskesmas yang efektif. Struktur
organisasi
pada tiap-tiap
UKM dan
unbit-unit
pelayanan
UKP
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan. Kebijakan,
panduan, dan
SOP
pencatatan
dan
pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan Kebijakan
evaluasi. yang
menjelaskan
bahwa
pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana
wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan
dan
pemberdayaa
n masyarakat
(lihat juga
5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan
memfasilitasi peran serta masyarakat SOP fasilitasi
dalam pembangunan berwawasan peran serta
kesehatan dan Upaya Puskesmas. masyarakat
dalam
pembangunan
berwawasan
kesehatan
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, Kerangka
kebijakan Puskesmas, maupun strategi acuan, SOP,
pelayanan. instrumen
tentang
penilaian
kinerja
Penanggung
jawab
program dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran
kinerja
Pegawai) lihat
juga 5.3.2. EP
1
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan Kebijakan
apabila meninggalkan tugas. Kepala
Puskesmas
dan SOP
tentang
pendelegasia
n wewenang,
dengan
kriteria yang
jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh Kebijakan,
umpan balik dari pelaksana kegiatan panduan dan
kepada Penanggung jawab Upaya
SOP tentang
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. penyampaian
umpan balik
(pelaporan)
dari
pelaksana
kepada
Penanggung
jawab
program dan
pimpinan
Puskesmas
untuk
perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan

ditetapkan. peran masing-
masing pihak
yang terkait
(catatan SK
peran lintas
sektor dapat
diminta
ditetapkan oleh
Camat) (lihat
5.1.4. EP 6, lihat
juga 5.4.1)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran
serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Panduan
Puskesmas. (manual)
mutu
Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggar
aan untuk
masing-
masing Upaya
Puskesmas
(lihat juga
5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan
Upaya
Puskesmas
baik UKM
maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen Kebijakan,
dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
Pedoman,
dan SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur.
Panduan
penyusunan
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan
SOP
(panduan/ped
oman tata
naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/lok
akarya
mini/pengarah
an, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi)
(lihat 1.2.5.
EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Kebijakan
kegiatan pelayanan Puskesmas. Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggar
aan upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Program
kesehatan dengan jadual dan
pembinaan
penanggung jawab yang jelas
jaringan dan
jejaring
fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan
bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-
masing UKM
dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan
kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai
dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab
pengelola keuangan Puskesmas.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung
jawab
pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Panduan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan penggunaan
Puskesmas. anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
Panduan
pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan
audit penilaian kinerja pengelola
keuangan Puskesmas. SOP audit
penilaian
kinerja
pengelola
keuangan.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung
jawab
pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung
jawab
pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan
standar, peraturan yang berlaku dan pengelolaan
rencana anggaran yang disusun sesuai
keuangan,
dengan rencana operasional.
dokumen
rencana
anggaran,
dokumen
proses
pengelolaan
keuangan.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi
yang perlu
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian pengelolaan
kembali) data. data/informasi,
SOP
pengelolaan
data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan,
dan retrieving
(pencarian
kembali) data.
(lihat juga 8.4.2)
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis

diproses menjadi informasi.
data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak SOP
memperoleh informasi. pelaporan dan
distribusi
informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak
dan kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
(lihat juga
5.7.1, 7.1.3)
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
Kebijakan
pemyelenggaraan Puskesmas yang
mencerminkan pemenuhan terhadap hak menyatakan
dan kewajiban pengguna. kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatika
n hak dan
kewajiban
masyarakat/p
engguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminka
n perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk
dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kesepakatan
dan Pelaksana dalam melaksanakan tentang
Upaya Puskesmas dan kegiatan peraturan
Pelayanan Puskesmas. internal yang
berisi peraturan
bagi karyawan
dalam
pelaksanaan
Upaya
Puskesmas dan
kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
(lihat juga 5.7.2)
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Puskesmas
Sama
tentang
penyelenggar
aan
kontrak/perjan
jian kerja
sama dengan
pihak ketiga,
SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian

Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja,
masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar Dokumen
kinerja pada pihak ketiga dalam kontrak/PKS
melaksanakan kegiatan.
(lihat juga
7.1.2 EP 5
dan EP 6,
7.1.4. EP 4)
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung
jawab
pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan
sarana dan peralatan Puskesmas.
Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang

sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan Program kerja

lingkungan Puskesmas. kebersihan
lingkungan
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program
kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja

kendaraan, baik roda empat maupun pemeliharaan
roda dua. kendaraan
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
dokumen bukti observasi wawancara simulasi

Bukti analisis
kebutuhan
pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
pengamatan
surveior terhadap
bangunan
puskesmas
Pengamatan
surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan
bangunan fisik surveior terhadap
puskesmas dan pemenuhan
tindak lanjutnya. bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi Pengamatan

pemenuhan surveior thd
persyaratan minimal ketersediaan
ketersediaan ruangan
ruangan
Pengamatan
surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
ruangan
Hasil identifikasi Pengamatan

orang dengan surveior thd
kebutuhan khusus pengaturan ruang
dan tindak lanjut apakah
dalam pengaturan mengakomodasi
ruang orang dengan
kebutuhan khusus
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut
terhadap kondisi
prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan
pelayanan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan
pemeliharaan (lihat prasaran
juga 8.5.1) puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air,
gas medis, dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti
monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris Ketersediaan

peralatan medis peralatan medis
dan non medis Bukti dan non medis
evaluasi dan tindak
lanjut (lihat juga
7.3.2)
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
peralatan medis
dan non medis
Bukti pelaksanaan cek kondisi
monitoring, hasil peralatan medis
monitoring, dan puskesmas,
tindak lanjut sebagai bukti
bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan
baik
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi,
hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
thd hasil monitoring
Daftar peralatan
yang perlu
dikalibrasi jadwal,
dan bukti
pelaksanaan
kalibrasi
Bukti izin peralatan

yang memerlukan
izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian
Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
bagaimana rencana
Hasil evaluasi pemenuhan
pemenuhan kebutuhan tenaga
kebutuhan tenaga
terhadap
persyaratan,
rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan
tindak lanjut
Kelengkapan
surat izin sesuai
yang
dipersyaratkan
dan dimasukkan
dalam file
kepegawaian
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar koordinasi dan
unit kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas
ttg pemahaman thd
Bukti uraian tugas
pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan
uraian tugas
kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
uraian
tugas (lihat juga
5.3.2. EP 2,
8.7.2)
Bukti pertemuan apakah pernah

dan hasil kajian dilakukan
pertemuan kajian
terhadap struktur thd struktur
organisasi organisasi, kapan
Puskesmas dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismen
ya
Bukti tindak
lanjut kajian
struktur
organisasi:
usulan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola
ketenagaan,
pemetaan
kompetensi (lihat
juga 5.5.1, 8.7.1)
Kelengkapan file
kepegawaian
untuk semua
pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti
pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
bukti pelaksanaan wawancara pada
program orientasi karyawan baru ttg
(lihat juga 5.1.2) pelaksanaan
program orientasi
Bukti sertifikat dukungan kepala

mengikuti puskesmas dalam
memberikan
seminar, kesempatan pada
pendidikan, dan karyawan untuk
pelatihan (lihat peningkatan
juga 8.7.3) kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi,
misi, tujuan, dan
Bukti tata nilai
pelaksanaan
lokakarya
pembahasan
visi, misi, tujuan,
dan tata nilai f
Bukti pemahaman staf
pelaksanaan terhadap tata nilai
dan tujuan
sosialisasi visi, puskesmas
misi, tujuan, dan
tata nilai, flyer,
brosur yang
berisi visi, misi,
tujuan dan tata
nilai
pernahkan
Bukti dilakukan tinjauan
pelaksanaan ulang, kapan, dan
peninjauan ulang bagaimana
tata nilai dan mekanismenya
tujuan
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Bukti bagaimana
pelaksanaan melakukan
penilaian kinerja
penilaian kinerja apakah sejalan
yang dikaitkan dengan visi, misi,
dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
tujuan dan tata puskesmas
nilai
Catatan:Form
penilaian kinerja
dapat juga
ditambahkan
kolom capaian
kinerja dan
kesesuaian thd
visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd
tata nilai
bukti pelaksanaan bagaimana
pengarahan oleh pengarahan
kepala puskesmas dilakukan oleh
dan penanggung pimpinan terhadap
jawab anak buah
bukti pelaksanaan Bagaimaana proses

monitoring dan monitoring kinerja
evaluasi kinerja dilakukan
sesuai dengan SOP
yang disusun
bukti
penilaian/kajian
efektivitas struktur
yang ada, dan
tindak lanjutnya
(lihat 2.3.3. EP 2)
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Bukti pemahaman staf
pelaksanaan tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
fasilitasi,
peran serta
misalnya dalam masyarakat/pemban
pelaksanaan ungan berwawasan
SMD, MMD, kesehatan
dalam
pembentukan
UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan bagaimana
komunikasi dengan penyampaian
masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan puskesmas kepada
upaya puskesmas masyarakat, dan
(lihat 1.1.1 EP 3 dan sebaliknya
bukti-bukti bagaimana
SMD/MMD pd 2.3.8. puskesmas
EP 2) memperoleh umpan
balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Bukti bagaimana proses

pelaksanaan penilaian
akuntabilitas para
penilaian penanggung jawab
akuntabilitas oleh pimpinan
kinerja para puskesmas
penanggung
jawab dan tindak
lanjutnya
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial
dilakukan, dan apa
kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
evaluasi kinerja.
Laporan/penyam
paian umpan
balik
pelaksanaan
program kepada
pimpinan
Hasil lokakarya peran lintas sektor
mini lintas (ditanyakan dalam
wawancara lintas
program dan sektor) dan
lintas sektor bagaimana peran
tentang lintas program
identifikasi pihak- (ditanyakan dalam
pihak terkait wawancara
dalam pimpinan)
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
Bukti identifikasi
peran masing-
masing pihak
terkait
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan,
Bukti koordinasi dan
pelaksanaan komunikasi baik
koordinasi, lintas program
pembinaan dan maupun lintas
komunikasi sektor dilakukan
melalui lokakarya
mini (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
Bukti evaluasi kapan dilakukan,
thd peran pihak dan bagaimana
terkait dalam melakukannya
upaya
puskesmas
(evaluasi
misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan penyusunan
pedoman dan SOP pedoman/panduan
sesuai dengan dan SOP
prosedur yang
disusun
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi
internal dan
bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasi
an pelaksanaan
komunikasi
internal.
Bukti tindak
lanjut
rekomendasi
hasil komunikasi
internal.
Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko
dan bagaimana
isinya)
Hasil kajian dan apakah pernah
tindak lanjut terjadi kejadian
akibat
terhadap penyelenggaraan
ganggung/damp pelayanan yang
ak negatif thd berdampak negatif
lingkungan dan pada lingkungan
pencegahannya, atau masyarakat ?
yang dituangkan Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan
analisis dan
tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma
Bukti jika jejaring dan
pelaksanaan jaringan ada yang
diundang dalam
kegiatan wawancara lintas
pembinaan sektor, tanyakan
jaringan dan apakah dilakukan
jejaring pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bukti kegiatan
evaluasi dan
bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejari
ng dan jaringan
Bukti
pelaksanaan
pembinaan
jaringan dan
jejaring dan
pelaporannya
Bukti
pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan
untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung
jawab UKM dan
UKP dalam
monitoring dan
evaluasi capaian
kinerja dan
penggunaan
anggaran
Bukti
pelaksanaan
pembukuan
Bukti
pelaksanaan
audit penilaian
kinerja pengelola
keuangan
Hasil audit
kinerja
keuangan.
Bukti
pengelolaan
keuangan. Bukti
pemeriksaan/aud
it keuangan yang
dilakukan oleh
Kepala
Puskesmas
(yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketid
ak sesuaian thd
panduan/standar
)
Dokumen
laporan dan
pertanggungjawa
ban keuangan.
Bukti
pelaksanaan dan
tindak lanjut
audit keuangan
Bagaimana proses
pengelolaan data
dan informasi di
puskesmas
Bukti evaluasi
dan tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann
data dan
informasi.
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan
tindakan mereka
ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan
yang memperhatikan
hak pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak
Brosur, leaflet, dan kewajiban
poster ttg hak mereka
dan kewajiban
sasaran program
dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti
pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan
hak dan
kewajiban
pengguna
Bukti pertemuan
untuk menyusun
dan menyepakati
peraturan internal
Dalam notulen
rapat dapat
dibukti bahwa
dalam
pembahasan
peraturan
internal
karyawan
mempertimbangk
an visi, misi, tata
nilai dan tujuan
Puskesmas
Dokumen
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga.(lihat juga
7.1.2 EP 5 dan
EP 6, 7.1.4. EP
4)
lakukan
pemeriksaan thd
dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Cek dalam
dokumen kontrak
Kejelasan kejelasan
indikator dan standar/indikator
kinerja pihak ketiga
standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti
pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak
lanjut hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Daftar inventaris
pemeriksaan
fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan
program fasilitas ke seluruh
pemeliharaan unit pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan pemeriksaan
tempat, dan fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di
pemenuhan puskesmas
persyaratan
penyimpanan
pemeriksaan
fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses penanganan simulasi pelaksanaan

kebersihan fasilitas ke seluruh tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
lingkungan unit pelayanan di pada penanganan
puskesmas puskesmas tumpahan cairan
tubuh atau B3
pemeriksaan proses simulasi

kendaraan, pemeliharaan pemeliharaan
terutama ambulans kendaraan kendaraan terutama
dan puskesling ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek fungsi
kendaraan ambulans
yang siap pakai
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan
barang
inventaris.
P).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK
jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung SK

jawab Penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman bukti

disusun bersama oleh Penanggung jawab mutu dan pertemuan
kinerja penyusunan
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan pedoman
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. mutu
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama SK Kebijakan bukti

dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu dan pertemuan
tata nilai penyusunan
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja kebijakan
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. mutu dan
tata nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas pertemuan
penggalanga
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan n komitmen
kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. Pernyataan
komitmen
bersama
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana
kinerja Puskesmas. program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang pelaksanaan
program
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan kegiatan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan perbaikan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. mutu dan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas notulen

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil pertemuan
tinjauan
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan manajemen,
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan bukti tindak
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan lanjut
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas terhadap
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, rekomendasi
pertemuan
dan rekomendasi untuk perbaikan tinjauan
manajemen
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan bukti
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif bukti

dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. keterlibatan
intas sektor
dan lintas
program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak bukti

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja tindaklanjut
terhadap ide-
Puskesmas ditindaklanjuti. ide dari lintas
sektor dan
lintas
program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan bukti
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. pengumpula
n data
kinerja, bukti
analisis, dan
bukti tindak
lanjut dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Adanya SK bukti
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam tim audit, pelaksanaan
Audit plan, audit dan
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator- kerangka tindak lanjut
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. acuan audit dalam
kegiatan bentuk
audit perbaikan
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal laporan audit
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab internal
kepada
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya kepala
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam puskesmas,
strategi perbaikan program dan kegiatan png jwb
Puskesmas. mutu
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti
rekomendasi dari hasil audit internal. tindak lanjut
audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan bukti

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat dilaksanakan
rujukan
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. untuk
masalah yang
tidak dapat
diselesaikan
sendiri
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, Bukti
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, pelaksanaan
SOP untuk lokakarya
mendapat untuk
umpan balik memperolah
dari masukan
penggunan pengguna
(lihat 1.1.1. dan lintas
EP 3 dan sektor
1.1.2. dan tentang
1.2.6) kinerja
Puskesmas,
bukti survei
dan
mekanisme
lain untuk
mendapat
asupan dari
pengguna
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- bukti
forum pemberdayaan masyarakat untuk pelaksanaan
survei, bukti
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan adanya
pengguna terpenuhi. umpan balik
dari forum-
forum
pemberdayaa
n masyarakat
(lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan dan tindak
lanjut
ditindaklanjuti. terhadap
masukan
atau umpan
balik dari
pengguna
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK
dikumpulkan secara periodik untuk menilai penentapan
indikator
peningkatan kinerja pelayanan. mutu dan
kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai bukti tindak

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja lanjut hasil
pengukuran
penyelenggaraan pelayanan indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan
(lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif
terhadap
masalah/keti
dak sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang bukti tindak

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, lanjut dalam
bentuk
tindakan korektif, dan tindakan preventif. koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung rencana bukti proses
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji kajibanding penyusunan
rencana
banding. kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas
dan para
penanggung
jawab (lihat
juga 6.1.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen ada bukti
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun kajibanding proses
penyusunan
instrumen kaji banding. instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas
dan para
penanggung
jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan bukti

rencana kaji banding. pelaksanaan
kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis

mengidentifikasi peluang perbaikan. hasil
kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana

tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji bukti

banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelaksanaan
tindak lanjut
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kajibanding
kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji bukti evaluasi

banding, tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
ngkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman
mutu
proses
penyusunan
kebijakan
mutu dan
tata nilai
bentuk-
bentuk
komitmen
dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
bukti fisik
hasil upaya
perbaikan
yang
dilakukan
apa saja yang

dibahas
dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatka
n mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas
program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
tampilan
grafik data
kinerja
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau
tidak adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/k
ota
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/um
pan balik dari
pengguna
BA
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kebutuhan dan harapan
dan individu yang merupakan sasaran masyarakat/ sasaran
kegiatan. terhadap kegiatan UKM.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan identifikasi kebutuhan
individu yang merupakan sasaran kegiatan dan harapan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode masyarakat/sasaran
dan instrumen, cara analisis yang disusun kegiatan UKM
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Rencana (Kerangka

oleh Kepala Puskesmas bersama dengan acuan) kegiatan program
Penanggung jawab UKM Puskesmas UKM yang ditetapkan
dengan mengacu pada pedoman dan hasil oleh kepala Puskesmas
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi
dikomunikasikan dan dikoordinasikan dan komunikasi lintas
kepada lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor.
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan (lihat 1.2.5)
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana Kegiatan untuk
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM tiap-tiap program UKM
Puskesmas. (perhatikan dalam usulan
perencanaan tiap-tiap
UKM yang menjadi
bahan penyusunan RUK
Puskesmas, apakah
kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk
jawab UKM Puskesmas menyusun memperoleh umpan balik
kerangka acuan untuk memperoleh umpan (asupan) dari masyarakat
balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan
tentang pelaksanaan kegiatan UKM program kegiatan UKM.
Puskesmas. (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan

balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan

dibahas melalui forum-forum komunikasi
atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan

UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh

pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

kepada lintas program terkait.

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat SOP tentang penyusunan
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat jadual dan tempat
dan/atau sasaran. pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan
untuk menyepakati waktu dan tempat jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas pelaksanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait. yang mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan lintas program
dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melakukan analisis terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan
tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang
komunikasi untuk menangkap keluhan Media komunikasi yang
masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang

komunikasi untuk memberikan umpan Media komunikasi yang
balik terhadap keluhan yang disampaikan. digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat
1.2.6)

UKM Puskesmas dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap keluhan.
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
indikator dan target pencapaian tentang indikator dan
berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja
UKM.(lihat 1.3.1)
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
identifikasi kebutuhan dan puskesmas
harapan masyarakat, (penanggung
kelompok masyarakat, dan jawab/koordinator
individu yang merupakan program) melakukan
sasaran kegiatan UKM identifikasi kebutuhan
dan harapan
Instrumen-instrumen yang masyarakat/kel
digunakan untuk Analisis masyarakat/sasaran
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis

dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan
rencana kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan Check saat wawancara

sosialisasi kegiatan kepada lintas sektor/tokoh
masyarakat, kelompok masyarakat
masyarakat, dan sasaran.
Bukti pelaksanaan Check saat observasi Check saat wawancara
komunikasi dan koordinasi lapangan lintas sektor
lintas program dan lintas
sektor
Bukti dilakukannya Bagaimana proses
analisis kebutuhan menyusun usulan
masyarakat sebagai dasar rencana kegiatan tiap-
untuk menentukan jenis- tiap UKM, apakah
jenis kegiatan yang kegiatan disusun
diusulkan pada tiap berdasarkan analisis
program UKM kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program
kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan
regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang
terkait dengan pelayanan
puskesmas (forum untuk
melakukan identifikasi
misalnya dapat dilakukan
dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah
atau tidak tercapainya
kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas
sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi,
monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan
evaluasi, dan komunikasi
hasil-hasil program Tanyakan pada kepala
inovasi. puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan
evaluasi program
inovasi
Jadual kegiatan, rencana
program kegiatan.(lihat
1.2.4)
Jadual pelaksanaan
kegiatan dengan kejelasan
petugas yang bertanggung
jawab, check kompetensi
petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual Tanyakan pada
kegiatan kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan tiap-
tiap UKM
Bukti penyampaian Check saat wawancara

informasi kepada lintas sektor
masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat
1.2.2)
Bukti penyampaian
informasi kepada lintas Check pada saat
program terkait wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan
secara lintas program
Bukti penyampaian Check saat wawancara
informasi kepada lintas lintas sektor
sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi
kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor
terkait
Bukti tindak lanjut

terhadap evaluasi
penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para

lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan jawab/koordinator
UKM untuk memastikan program bagaimana
ketepatan waktu dan memastikan waktu dan
pelaksanaan UKM tempat pelaksanaan
Puskesmas, kemudahan kegiatan UKM
akses terhadap kegiatan
UKM Puskesmas (lihat
1.2.3)
Hasil evaluasi tentang

metode dan teknologi
dalam pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada

kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor bagaimana alur/tahapan
terkait. Lihat juga jadwal kegiatan
sosialisasi, daftar hadir, dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur
dan tahapan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap

akses.
Bukti tindak lanjut thd
evaluasi akses
Dokumen bukti Bagaimana

penyampaian informasi penyampaian informasi
tentang waktu dan tempat kepada pihak terkait
pelaksanaan, termasuk jika tentang waktu dan
terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran Bagaimana
mengakses informasi dari Penanggung
puskesmas tentang jawab/koordinator
kegiatan UKM, waktu dan program mengetahui
tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil

pelaksanaan monitoring
ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat
Bukti dan hasil
pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah Tanyakan pada Kepala

dan hambatan pelaksanaan Puskesmas,
kegiatan UKM. (lihat penanggung
1.2.5) jawab/koordinator
program UKM
bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak
lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut.
(bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap
masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak
lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
Bukti analisis keluhan.
(bukti PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan.
(bukti PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian
informasi tentang umpan
Tanyakan pada Kepala
balik dan tindak lanjut
Puskesmas dan para
terhadap keluhan. (lihat
penanggung jawab
1.2.6)
bagaimana
menyampaikan umpan
balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd
keluhan
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap
UKM (lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)
lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis

dan tindak lanjut terhadap
capaian kinerja (lihat
4.2.5)
0.00%
)

BAB.V. KEPemim
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi Penanggung persyaratan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan kompetensi
pedoman penyelenggaraan UKM Penanggung jawab
Puskesmas. UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan
Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
sesuai dengan persyaratan kompetensi. UKM (lihat 2.2.2)
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti

hasil analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas tentang
maupun Pelaksana yang baru kewajiban mengikuti
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan program orientasi.
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk program orientasi
Penanggung jawab maupun Pelaksana yang ditetapkan oleh
yang baru ditugaskan. Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Kerangka Acuan
jawab dan Pelaksana yang baru Kegiatan orientasi
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan penanggung jawab
kerangka acuan. dan pelaksana yang
baru ditugaskan
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata Ketetapan tentang
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas Tujuan, sasaran, tata
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan
program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program

dan lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.

dan pelaksana melakukan analisis risiko.

dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan pelaksana melakukan upaya

melakukan evaluasi terhadap upaya
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala
kebijakan yang mewajibkan Penanggung Puskesmas tentang
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas kewajiban
untuk memfasilitasi peran serta Penanggung jawab
masyarakat dan sasaran dalam survei UKM Puskesmas dan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksana untuk
monitoring dan evaluasi pelaksanaan memfasilitasi peran
UKM Puskesmas. serta masyarakat.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka

menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat
juga 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi

melakukan komunikasi dengan dengan masyarakat
masyarakat dan sasaran, melalui media dan sasaran UKM
komunikasi yang ditetapkan. Puskesmas. (lihat
1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan

terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan

baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan
Puskesmas disusun oleh Penanggung kegiatan tiap program
jawab UKM Puskesmas. UKM.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan

dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan Kebijakan, panduan,

dengan prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur perubahan rencana
yang jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4)
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab Dokumen uraian
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh jabatan Penanggung
Kepala Puskesmas. jawab. (lihat 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. jabatan pelaksana.
(lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok

dan tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Puskesmas tentang
Kepala Puskesmas. periode kajian ulang
uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan Penetapan uraian
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan tugas yang sudah
usulan dari Penanggung jawab UKM direvisi
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait
baik lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.

bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan
didokumentasikan dalam kerangka program memuat
acuan. peran lintas program
dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan
lintas program dan pertemuan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
kebijakan dan prosedur komunikasi dan Puskesmas tentang
koordinasi program. mekanisme
komunikasi dan
koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP
3, dan 2.3.10)
melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.

dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang Puskesmas tentang
menjadi acuan pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat
2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan

format-format dokumen yang digunakan Pengendalian
dikendalikan. dokumen Kebijakan
dan SOP. (lihat
2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dokumen eksternal.
dikendalikan sebagai dokumen (lihat 2.3.11)
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
disimpan dan dikendalikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala
kebijakan monitoring kesesuaian Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM monitoring
Puskesmas terhadap peraturan, pengelolaan dan
pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan Puskesmas. (lihat
kegiatan. 1.1.5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring,

prosedur monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM evaluasi kinerja UKM
Puskesmas. (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Panduan dan SOP
jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
monitoring sesuai dengan prosedur yang pelaksanaan program
ditetapkan. kegiatan UKM.
(Lihat 1.1.5)
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.

melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk

membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian

kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak SK hak dan
dan kewajiban sasaran sesuai dengan kewajiban sasaran.
kerangka acuan. (lihat 2.4.1)
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai,
aturan, tata nilai dan budaya dalam budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang pelaksanaan UKM
disepakati bersama dengan Penanggung Puskesmas (tata nilai
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk
semua program
UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)

dan Pelaksana memahami aturan
tersebut.

dan Pelaksana melaksanakan aturan
tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat
2.3.4 EP 2)
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
orientasi (laporan penanggung jawab
pelaksanaan atau pelaksana
orientasi). (lihat yang baru
2.3.5) ditempatkan/ditunj
uk (jika ada)
bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan Tanyakan pada

tindak lanjut terhadap kepala puskesmas
pelaksanaan bagaimana
orientasi. (lihat 2.3.5) pelaksanaan
evaluasi thd
kegiatan orientasi
Bukti pelaksanaan Check saat

komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor. (lihat 1.2.2 EP
1)
Hasil evaluasi dan Lakukan cross
tindak lanjut terhadap check pada saat
sosialisasi tujuan, wawancara lintas
sasaran, dan tata sektor apakah
nilai.(lihat 1.2.2 EP informasi yang
2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik

pembinaan pelaksana
bagaimana
pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
Bukti pembinaan
yang berisi:
penjelasan tentang
tujuan, tahapan Tanyakan pada
pelaksanaan pelaksana
kegiatan, dan tehnis pembinaan
pelaksanaan kegiatan meliputi apa saja
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

pembinaan dan waktu pelaksanaan
jadwal pelaksanaan pembinaan
pembinaan. dilakukan
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross
koordinasi lintas chek pada
program dan lintas penangung jawab
sektor. program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran
lintas program dan
lintas sektor yang
dibahas pada lokmin
lintas program dan
lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi

dan tindak lanjut
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi
risiko terhadap
lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi
risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko
dan minimalisasis
risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi
terhadap upaya
pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
Dokumentasi Tanyakan pada
pelaksanaan SMD, saat wawancara
dan hasil SMD. lintas sektor/tokoh
Bukti keterlibatan masyarakat/kader
masyarakat dalam bagaimana
SMD, kegiatan keterlibatan
perencanaan, masyarakat dalam
pelaksanaan, kegiatan SMD dan
monitoring dan kegiatan UKM
evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat
bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader
dalam lokmin
perencanaan, dalam
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
komunikasi dengan
evaluasi kegiatan
masyarakat
UKM)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta. #DIV/0!
RUK Puskesmas
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK,
check sumber
pembiayaan untuk
tiap kegiatan
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian
kebutuhan
masyarakat.
(lihat1.1.1. EP 1,
4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian
kebutuhan dan
harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada
kebutuhan dan saat wawancara
harapan masayarakat pimpinan
dan sasaran bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
Bukti lokakarya mini masyarakat
penyusunan RPK
yang salah satu
agendanya adalah
pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan
RPK
Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

kegiatan apakah penanggung
sesuai dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
monitoring kegiatan para penanggung
UKM jawab bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan
monitoring.
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini
bulanan dan lintas
sektor untuk
melakukan
penyesuaian rencana
kegiatan berdasar
hasil monitoring dan
jika ada perubahan
yang perlu dilakukan
Bukti perubahan Bagaimana proses
rencana kegiatan jika perlu
dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses
dan hasil
pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan
(lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Kelengkapan isi
uraian jabatan (lihat
2.3.2)
Kelengkpan isi
uraian tugas tiap
karyawan yang berisi
pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.2.2)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman

sosialisasi uraian tugas, pada
tugas. karyawan yang
disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampai
an informasi tentang
uraian tugas pada
lintas program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut
jika terjadi
penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain
tugas
Bukti tindak lanjut

jika terjadi
penyimpangan
terhadap para
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
Tanyakan
bagaimana proses
kajian ulang uraian
tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd
uraian tugas dan
Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Hasil identifikasi
pihak terkait, baik
lintas program
maupun lintas sektor
dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan Tanyakan
komunikasi lintas bagaimana proses
program dan lintas koordinasi dan
sektor. komunikasi
dilakukan baik
pada penanggung
jawab maupun
pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan sda

koordinasi.
Hasil evaluasi,
rencana tindak lanjut,
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti Penyimpanan
dan pengendalian
arsip perencanaan
dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Jadwal monitoring
dan bukti
pelaksanaan
monitoring (chek
bukti monitoring
untuk tiap program
UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada

para penanggung
jawab bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Hasil evaluasi
terhadap kebijakan
dan prosedur
monitoring.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada

kinerja.(lihat 1.3.1), para penanggung
perhatikan hasil jawab bagaimana
evaluasi untuk tiap pelaksanaan
program UKM evaluasi kinerja
dilakukan
Hasil evaluasi
terhadap kebijakan
dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.

monitoring, cocokan kepala puskesmas,
dengan panduan/SOP penanggung
monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh program UKM
Puskesmas bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
Hasil dan bukti

tindak lanjut hasil
monitoring
pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan
tindak lanjut.
pengarahan kepada pelaksana
pelaksana. (lihat bagaimana
2.3.7. EP 1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi kinerja tiap-
tiap program UKM
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan
pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi
kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja
tahunan
Bukti tindak lanjut
hasil penilaian
kinerja dan pelaporan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Bukti komunikasi Check pemahaman

hak dan kewajiban hak dan kewajiban
sasaran. kepada sasaran
program UKM
Sosialisasi aturan Check pemahaman

internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian Selama survei Bagaimana

perilaku karyawan lakukan juga penilaian kinerja
dalam melaksanakan observasi tiap-tiap karyawan
aturan/tata nilai bagaimana aturan dalam
(kaitkan dengan tata nilai diterapkan melaksankan
evaluasi karyawan aturan/tata nilai
thd uraian tugas pada dalam pelaksanaan
5.3.2) tugas
Bukti tindak lanjut
thd penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
0.00%
esmas (KMPP).

BA
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan
kinerja UKM (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 1.3.1. & 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai SK penetapan tata

dalam pengelolaan dan pelaksanaan nilai (lihat 2.3.6,
5.1.3 EP 1)
kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana program

menyusun rencana perbaikan kinerja yang mutu dan kinerja
yang memuat
merupakan bagian terintegrasi dari rencana program
perencanaan mutu Puskesmas. peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah 0

bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan kinerja, Panduan
evaluasi kinerja,
untuk masing-masing UKM Puskesmas SOP evaluasi
mengacu kepada Standar Pelayanan kinerja, SK
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan indikator kinerja
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. UKM (lihat 1.3.1
dan 4.3.1)

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan, dan SOP
dan prosedur pendokumentasian kegiatan dokumentasi
kegiatan perbaikan
perbaikan kinerja. kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja

disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
Jumlah 0

menyusun rencana kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.

bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.

bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.1. EP 5)
pemahaman simulasi
tentang program penerapan tata
perbaikan mutu nilai dalam
dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti Wawancara pada
pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif memberikan
yang dilakukan peluang inovasi.
(lihat juga 4.1.3) Wawancara
kepada karyawan
dan lintas sektor
tentang ide-ide
perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
capaian kinerja
dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan

penilaian kinerja yang digunakan
dalam menyusun
indikator penilaian
kinerja
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan
kinerja (PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan
rencana perbaikan
kinerja dan tindak
lanjutnya berdasar
hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan
PDCA yang
dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas
program dan lintas
sektor (lihat 5.1.4)
notulen rapat Cross check pada

lokakarya mini, saat wawancara
perhatikan usulan- lintas sektor
usulan yang maupun
disampaikan dalam wawancara
rapat lintas sektor pimpinan
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja
dan tindak
lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan
perbaikan kinerja
UKM
bukti kehadiran
dan keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan wakil
dari sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana
kajibanding (lihat
3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti analisis hasil

kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi
kajibanding (3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan
(lihat 3.1.7)
DGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.VII. Lay
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan
Klinis (mulai
dari
pendaftaran
sampai
dengan
pemulangan
dan rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur

pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti
prosedur tersebut. pelaksanaan
sosialisasi,
bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prose Hasil-hasil
pelanggan puas terhadap proses dur survey survey
pendaftaran. pelanggan
(lihat 1.1.1.
EP 3, dan
1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey
dan complain
pelanggan.
Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP
3 dan 1.2.6)
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di SOP Proses pendaftaran

tempat pendaftaran. pendaftaran,
SOP
identifikasi
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran Media
informasi di
tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang Hasil evaluasi
dibutuhkan terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO Brosur,
informasi lain tentang sarana pelayanan, penyampaian leaflet, poster,
informasi pada ketersediaan
antara lain tarif, jenis pelayanan, pasien/masyara informasi
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk kat (lihat 1.1.1. tentang
Puskesmas perawatan/rawat inap dan EP 3)
sarana
informasi lain yang dibutuhkan pelayanan,
antara lain
tarif, jenis
pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/ra
wat inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan Logbook

sesuai yang dibutuhkan ketika meminta (catatan)
informasi kepada petugas tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan.
Hasil evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan
diinformasikan selama proses media informasi
ttg hak dan
pendaftaran dengan cara dan bahasa kewajiban
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga pasien (lihat
2.4.1)
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi

diperhatikan oleh petugas selama proses hak dan
kewajiban
pendaftaran pasien/pelangg
an pada
petugas (lihat
2.4.1)
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga

dan petugas memahami hak dan bukti-bukti
kewajiban masing-masing pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg
hak dan
kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas pemenuhan
yang terlatih dengan memperhatikan persyaratan
kompetensi
hak-hak pasien/ keluarga pasien petugas
pendaftaran,
bukti
pelatihan/sosial
isasi ttg hak dan
kewajiban
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan,
dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi
dan pola
ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, bukti

petugas di ruang pendaftaran dengan panduan, SOP pelaksanaan
koordinasi koordinasi
unit lain/ unit terkait agar pasien/ dalam
keluarga pasien memperoleh pelayanan pelayanan klinis
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi Bukti
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan sosialisasi hak
petugas dalam proses pemberian dan kewajiban
pelayanan di Puskesmas pasien baik
kepada pasien
(misal brosur,
leaflet, poster)
maupun
karyawan
(misal melalui
rapat)
Jumlah 0
Bukti
sosialisasi
KRITERIA 7.1.4. SKOR SOP alur
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan.
pelayanan klinis yang dipahami oleh pelayanan Hasil evaluasi
petugas pasien pemahaman
petugas
tentang alur
pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti
memperoleh informasi dan paham penyampaian
informasi ttg
terhadap tahapan dan prosedur tahapan
pelayanan klinis pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di tentang jenis
Puskesmas berserta jadwal pelayanan dan jadwal
pelayanan
(lihat 1.1.1 EP
1)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin kerja sama pelaksanaan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan dengan sarana rujukan.pelaya
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn kesehatan nan klinis
konsultatif) untuk rujukan dengan fasiltas
klinis, rujukan pelayanan
diganostik, kesehatan
dan rujukan yang
konsultatif bekerjasama
(lihat 2.5.1.
dan 2.5.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti
mengidentifikasi hambatan bahasa, pelaksanaan
budaya, kebiasaan, dan penghalang pertemuan dan
yang paling sering terjadi pada hasil
masyarakat yang dilayani identifikasi
hambatan
bahasa,
budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk penghalang
mengatasi atau membatasi hambatan lain (lihat
pada waktu pasien membutuhkan 1.2.3. EP 6).
pelayanan di Puskesmas. Bukti upaya
tindak lanjut
untuk
mengatasi jika
ada pasien
dengan
hambatan
bahasa,
budaya,
kebiasaan, dan
penghalang
lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk
mengatasi jika
ada pasien
dengan
hambatan
bahasa,
budaya,
kebiasaan, dan
penghalang
lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal SOP
yang paripurna (meliputi pengkajian
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan awal klinis
fisik dan pemeriksaan penunjang serta (screening)
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan Bukti hasil
yang kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, kesesuaian
pola tenaga yang
ketenagaan, ada dengan
dan kondisi persyaratan
ketenagaan kompetensi
yang
memberikan
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu klinis
SOP
pada standar profesi dan standar asuhan pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan
EP 4 yang lain
4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam
menjamin tidak terjadi pengulangan kebijakan
yang tidak perlu pelayanan
klinis agar
tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak
perlu baik
dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
Jumlah 0 pengulangan
yang tidak
perlu
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa Kebijakan yang Bukti
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian menetapkan pelaksanaan
informasi yang
dan harus dicatat dalam rekam medis harus ada pada pertemuan dan
rekam medis kesepakatan isi
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi SOP kajian

yang dibutuhkan untuk kajian medis, awal yang
kajian keperawatan, dan kajian lain memuat
yang diperlukan informasi apa
saja yang
harus
diperoleh
selama proses
EP 3 pengkajian
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, Koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP dan
perolehan dan pemanfaatan informasi koordinasi dan komunikasi
tersebut secara tepat waktu komunikasi dalam
tentang pelayanan
informasi tercatat dalam
kajian kepada rekam medis
petugas/unit
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti

kriteria ini. pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum SOP rujukan
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai pasien
kemampuan lebih tinggi emergensi
(yang memuat
proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan
tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti
kesehatan yang profesional dan kelengkapan
STR, SIP, SIK
EP 2 kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi Dalam SK Ka petugas
yang profesional untuk melakukan Puskesmas pemberi asuhan
pelayanan klinis
kajian jika diperlukan penanganan tentang
secara tim kebijakan SOP
penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan
secara tim
antar profesi
bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/ho
me care)
pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim
wajib
dibentuk tim
kesehatan
antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara tertulis SOP
(apabila petugas tidak sesuai pendelegasian
kewenangannya) wewenang
klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Persyaratan Bukti
telah mengikuti pelatihan yang pelatihan yang mengikuti
memadai, apabila tidak tersedia tenaga harus diikuti pelatihan:sertif
kesehatan profesional yang memenuhi oleh petugas, ikat, kerangka
persyaratan jika tidak acuan
tersedia tenaga pelatihan
kesehatan
profesional
yang
memenuhi
syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar
pemeriksaan yang memadai untuk inventaris
melakukan pengkajian awal pasien peralatan
secara paripurna klinis di
Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan
klinis di
Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap Jadual
peralatan di tempat pelayanan pemeliharaan,
jadual
SOP kalibrasi Bukti
pemeliharaan pelaksanaan
peralatan, SOP pemeliharaan
sterilisasi alat dan
peralatan yang kalibrasi
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP
digunakan menjamin keamanan pasien pemeliharaan
sarana
dan petugas (gedung),
jadwal
pelaksanaan,
SOP sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan Bukti
sarana dan pelaksanaan
peralatan, dan pemeliharaan
kebijakan
menjamin sarana, dan
keamanan peralatan.Bukt
peralatan yang i pengecekan
digunakan peralatan yang
termasuk tidak telah
boleh
menggunakan disterilisasi.ukt
ulang (reuse) i monitoring
peralatan yang penggunaan
disposable. peralatan
disposable
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika Kebijakan
diperlukan penanganan secara tim. pelayanan
klinis
memuat Kebij
akan
penyusunan
rencana
layanan. SOP
penyusunan
rencana
layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana
layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan Bukti
dalam penyusunan rencana terapi Sosialisasi
dan/atau rencana layanan terpadu tentang
kebijakan
pelayanan
klinis, dan
prosedur
penyusunan
rencana
layanan medis,
dan layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan,
pelaksanaan rencana terapi dan/atau panduan, dan
Bukti evaluasi
rencana asuhan dengan kebijakan dan SOP audit
kesesuaian
prosedur klinis
layanan klinis
dengan
rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan Bukti tindak
dengan kebijakan dan prosedur lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang Bukti SOAP
ingin dicapai pada rekam
medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam Bukti kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, kebijakan kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai pelayanan biologis,
budaya pasien klinis memuat psikologis,
bagaimana social,
proses spiritual, dan
penyusunan tata nilai
rencana dalam rekam
layanan medis pasien
dilakukan
dengan
mempertimba
ngkan
kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial,
spiritual dan
tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social,
spiritual, dan
tata nilai
dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak
dan kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna SOP layanan bukti
untuk mencapai hasil yang diinginkan terpadu, jika pelaksanaan
layanan dengan
oleh tenaga kesehatan dan perlu pendekatan tim
pasien/keluarga pasien pelayanan
dengan
pendekatan
tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun

dengan tahapan waktu yang jelas Dokumentasi
SOAP dari
berbagai
disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi
pemanfaatan sumber daya manusia pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan
berbagai
disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal Bukti
dalam menyusun rencana layanan identifikasi
risiko pada
saat kajian
pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
Bukti catatan
risiko
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek
samping dan
risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi
didokumentasikan dalam rekam medis SOAP pada
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan
pasien pada
rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti
informasi mengenai tindakan pelaksanaan
medis/pengobatan tertentu yang informed
berisiko yang akan dilakukan consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan

tindakan medis/pengobatan tertentu yang
memerlukan
yang berisiko informed
consent, dan
formulir
informed
consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,

persetujuan tersebut panduan dan
SOP informed
consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti

didokumentasikan. dokumentasi
informed
consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan informed consent. dan tindak
lanjut thd
pelaksanaan
informed
consent (audit
thd
pelaksanaan
informed
consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas Kebijakan,
serta jejaring fasilitas rujukan panduan, dan
SOP rujukan
(dalam
panduan
rujukan
disebutkan
kriteria
rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan

kebutuhan pasien untuk menjamin pasien (cocokan
dengan kriteria
kelangsungan layanan rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan pelaksanaan
komunikasi
rujukan untuk memastikan kesiapan dengan faskes
fasilitas tersebut untuk menerima yang menjadi
rujukan. tujuan rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan rujukan dalam
rekam medis
kapan rujukan harus dilakukan apakah meliputi
yang diminta
pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian

kesehatan lain untuk menjamin kerjasama
dengan fasilitas
kelangsungan asuhan rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume Bukti resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas klinis pada
pasien rujukan
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi
pasien. resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi
tindakan-tindakan lain yang telah resume klinis
apakah memuat
dilakukan prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan sda, periksa isi

pasien akan pelayanan lebih lanjut pada resume klinis
kebijakan/pand apakah memuat
uan rujukan kebutuhan
apakah pasien akan
mengatur isi pelayanan lebih
resume klinis lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan Bukti dalam
langsung semua pasien selalu dimonitor dalam rekam medis
kebijakan/pand kegiatan
oleh staf yang kompeten. uan rujukan monitoring
apakah ada pasien pada
ketentuan rujukan
untuk langsung
melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien
yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan Bukti bahwa
monitor sesuai dengan kondisi pasien. dalam monitoring
kebijakan/pand dilakukan oleh
uan rujukan staf yang
apakah ada kompeten
persyaratan
kompetensi
untuk petugas
klinis yang
mendampingi
selama proses
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan
pelayanan klinis Praktik Klinis
dan SOP-SOP
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Acuan yang

layanan mengacu pada pedoman dan digunakan
untuk
prosedur yang berlaku menyusun PPK
maupun SOP
klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti

pedoman dan prosedur yang berlaku pelaksanaan
audit/complianc
e thd SOP
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan Bukti
rencana layanan kelengkapan
SOAP pada
rekam medis,
cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada
saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuk
a)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Bukti

pasien didokumentasikan dokumentasi
SOAP pada
rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrenc
ana layanan,
dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrenc
ana layanan,
dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti
pasien/keluarga pasien memperoleh pelaksanaan
informed
informasi sebelum memberikan consent
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 0
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-
berisiko tinggi yang biasa terjadi kasus gawat
diidentifikasi darurat/berisik
o tinggi yang
biasa
ditangani.
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
untuk
mengidentifika
si kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat Kebijakan
(emergensi) pelayanan
klinis memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan
klinis memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien
berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS
kesehatan yang lain, apabila tidak dengan sarana
kesehatan lain,
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam jika tidak
tersedia
pelayanan
gawat darurat
24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,

(kewaspadaan universal) terhadap panduan, dan
SOP
terjadinya infeksi yang mungkin kewaspadaan
diperoleh akibat pelayanan yang universal thd
diberikan baik bagi petugas maupun infeksi dan
pasien dalam penanganan pasien penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan,
pemberian obat/cairan intravena panduan, dan
SOP pemberian
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur obat/cairan
yang baku intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan

sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau SK ttg indikator
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk
monitoring dan
evaluasi
pelayanan klinis
(dapat
disatukan
dengan SK
indikator
kinerja, lihat
1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Bukti

layanan klinis dilakukan secara pelaksanaan
monitoring dan
kuantitatif maupun kualitatif evaluasi
terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan
indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator Bukti analisis

yang dikumpulkan thd indikator
yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak

hasil analisis tersebut untuk perbaikan lanjut terhadap
hasil analisis
layanan klinis hasil
monitoring/eval
uasi pelayanan
klinis
Jumlah 0

untuk mengidentifikasi keluhan
Kebijakan.
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
panduan dan
kebutuhan dan hak pasien selama
SOP
pelaksanaan asuhan
identifikasi
keluhan
pasien dan
penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani Kebijakan,
dan menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan
SOP untuk
analisis dan
tindak lanjut
terhadap
keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak

ditindaklanjuti lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti

keluhan dan tindak lanjut keluhan dikumentasi
dan tindak
pasien/keluarga pasien. lanjut thd
keluhan
pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala
untuk menghindari pengulangan yang Puskesmas
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoma
n pelayanan
kinis memuat
kewajiban
untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak
perlu, antara
lain dengan
cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan
yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
SK Kepala
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Puskesmas
untuk menjamin kesinambungan tentang
pelayanan pelayanan
klinis,
pedoman
pelayanan
klinis juga
memuat
kewajiban
untuk
menjamin
kesinambunga
n dalam
pelayanan.SO
P-SOP
layanan klinis
yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tin
dakan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambunga
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan
n layanan pendokumentas
penunjang yang dibutuhkan dipadukan
ian rekam
dengan baik, sehingga tidak terjadi medis baik
pengulangan yang tidak perlu. tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang
sebagai upaya
untuk
mencegah
pengulangan
yang tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan panduan, SOP
penolakan/tida
keluarganya tentang hak mereka untuk k melanjutkan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Form
pengobatan. penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
dan form
penolakan atau
tidak
melanjutkan
pengobatan,
dan bukti form
yang terisi jika
ada pasien
yang menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti
memberitahukan pasien dan dokumentasi
penyampaian
keluarganya tentang konsekuensi dari informasi jika
keputusan mereka. pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
sda
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan
sesuai dengan
kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang adalah petugas
yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi

dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
Kebijakan dan
SOP
pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas.
SK tentang
jenis-jenis
sedasi yang
dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga
kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan bukti
sedasi petugas melakukan monitoring pelaksanaan
monitoring
status fisiologi pasien dalam rekam
medis
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik bukti
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam pencatatan
dalam rekam
rekam medis pasien medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor rekam medis
melakukan kajian sebelum yang
melaksanakan pembedahan membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan

merencanakan asuhan pembedahan yang
berdasarkan hasil kajian. membuktikan
adanya
rencana
asuhan
tindakan bedah
yang
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi membuktikan
potensial, dan alternatif kepada adanya
pasien/keluarga pasien penjelasan oleh
dokter ttg risiko,
manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif
kepada
pasien/keluarga
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed

mendapatkan persetujuan dari consent pada
kasus
pasien/keluarga pasien pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan Bukti catatan
dalam rekam medis rekam medis
berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan

menerus selama dan segera setelah rekam medis
berisi
pembedahan dan dituliskan dalam monitoring
rekam medis selama dan
setelah
pembedahan
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/ped Bukti catatan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan oman dalam rekam
medis thd
pasien/keluarga pasien pelayanan pelaksanaan
klinis memuat penyuluhan/pe
kewajiban ndidikan
praktisi klinis pasien/keluarga
untuk
melakukan
penyuluhan
dan
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan

kesehatan mencakup informasi dalam rekam
medis thd
mengenai penyakit, penggunaan obat, pelaksanaan
peralatan medik, aspek etika di penyuluhan/pe
Puskesmas dan PHBS. ndidikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP
2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi ketersediaan
panduan, dan
pasien dan keluarga dengan cek catatan ttg
memperhatikan kondisi metoda yang
sasaran/penerima informasi (misal bagi digunakan
yang tidak bisa membaca dalam
memberikan
penyuluhan/pe
ndidikan pada
pasien
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi
efektivitas penyampaian informasi thd efektivitas
penyampaian
kepada pasien/keluarga pasien agar informasi/pendi
mereka dapat berperan aktif dalam dikan/penyuluh
proses layanan dan memahami an pada pasien
konsekuensi layanan yang diberikan (cek dalam
rekam medis
apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman
thd apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP bukti catatan

pasien, makanan telah dipesan dan penyediaan pemesanan diit
makanan pada pasien
dicatat untuk semua pasien rawat inap. pasien
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas bukti catatan

status gizi dan kebutuhan pasien asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah
makanan, maka makanan yang jika disediakan
variasi menu,
diberikan konsisten dengan kondisi dan disesuaikan
kebutuhan pasien dengan
kebutuhan dan
kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga Bukti catatan

tentang pembatasan diit pasien, bila dalam rekam
medis ttg
keluarga ikut menyediakan makanan edukasi pasien
bagi pasien. terkait dengan
pembatasan diit
(pada kasus-
kasus yang
memerlukan
pembatasan
diit), jika
keluarga
menyediakan
makanan
sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang SOP
baku mengurangi risiko kontaminasi penyiapan
dan pembusukan makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko
terhadap
kontaminsasi
dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Jadual

waktu, dan memenuhi permintaan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi
makanan,
catatan
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada Bukti
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. Pelaksanaan
asuhan gizi
pada pasien
dengan risiko
nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti

merencanakan, memberikan dan Pelaksanaan
asuhan gizi
memonitor pemberian asuhan gizi pada pasien
dengan risiko
nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti

dimonitor pelaksanaan
monitoring
status gizi pada
rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti catatan
dicatat dalam rekam medis dalam rekam
medis ttg
respons pasien
thd asuhan gizi
yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP
dan/tindak lanjut pasien pemulangan
dan tindak
lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Kebijakan
pelayanan
klinis juga
memuat siapa
yang
berhak/bertan
ggung jawab
untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan Kebijakan
untuk menetapkan saat pemulangan pelayanan klinis
yang memuat
dan/tindak lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti

umpan balik pada pasien yang dirujuk pelaksanaan
tindak lanjut
kembali sesuai dengan prosedur yang SOP tindak rujukan balik
berlaku, dan rekomendasi dari sarana lanjut terhadap
kesehatan rujukan yang merujuk balik. umpan balik
dari sarana
kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti
penanganan bagi pasien yang penanganan penyampaian
memerlukan tindak lanjut rujukan akan pasien yang informasi
tetapi tidak mungkin dilakukan memerlukan tentang (dan
rujukan tetapi penyediaan)
tidak mungkin alternative
dilakukan pelayanan
pada pasien
yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh Bukti
petugas kepada pasien/keluarga pasien pemberian
pada saat pemulangan atau jika informasi
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan tentang tindak
yang lain lanjut layanan
pada saat
pemulangan
atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan
(dapat berupa
paraf pada
form informasi
yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP Bukti evaluasi
prosedur pelaksanaan penyampaian pemulangan thd
pasien/rujukan pelaksanaan
informasi tersebut yang prosedur
didalamnya penyampaian
memuat informasi tindak
penyampaian lanjut pada saat
informasi pemulangan/ruj
tindak lanjut ukan
pada saat
pemulangan
atau rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pand Bukti dilakukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan uan/SOP identifikasi
rujukan kebutuhan/pilih
transportasi, petugas kompeten yang memuat an pasien pada
mendampingi, sarana medis dan kewajiban saat rujukan
keluarga yang menemani) selama proses dilaksanakan
rujukan. identifikasi
kebutuhah/pilih
an pasien
selama proses
rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana Catatan dalam

yang dapat menyediakan pelayanan rekam medis
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien yang
diberi informasi yang memadai dan menyatakan
diberi kesempatan untuk memilih sarana informasiseba
pelayanan yang diinginkan gaimana
diminta pada
EP 2 sudah
diberikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/pand bukti

dengan SOP rujukan uan/SOP pelaksanaan
rujukan yang rujukan sesuai
memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti
pasien/keluarga pasien persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur
pendaftaran
pemahaman
petugas ttg
prosedur
pendaftaran
Papan alur pemahaman

pasien, brosur, pasien ttg
prosedur
leaflet, poster, pendaftaran
dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
Proses pendaftaranBagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien,
dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
wawancara pada
pasien: apakah
pasien
mendapatkan
informasi sesuai
yang mereka
butuhkan
wawancara pada
pasien: apakah
mudah mendapat
informasi seperti
yang diminta pada
EP 3
Ketersediaan
informasi
tentang fasilitas
rujukan, MOU
dengan tempat
rujukan (lihat
2.5.1)
Ketersediaan
informasi
tentang bentuk
kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
(lihat 2.5.1)
proses pelayanan Pemahaman simulasi petugas ttg

rawat jalan/rawat petugas ttg hak pelayanan yang
inap yang dan kewajiban memperhatikan hak
memperhatikan pasien dan kewajiban
hak dan pasien
kewajiban pasien
pemahaman simulasi petugas
petugas pendaftaran dalam
pendaftaran ttg pelayanan
hak dan kewajiban
pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses
pendaftaran
proses
pelaksanaan
koordinasi
Proses
pemberian
pelayanan yang
memperhatikan
hak dan
kewajiban pasien
pemahaman
petugas ttg
prosedur
pelayanan klinis
wawanara pasien
ttg pemahaman
thd
tahapan/prosedur
pelayanan
observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam dalam
medis tertutup memberikan
maupun terbuka pelayanan/asuhan
telaah rekam
medis tertutup
maupun terbuka:
dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
telaah rekam
medis tertutup
maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis,
kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan
pengamatan lain proses koordinasi
proses koordinasi antar petugas
dalam pemberian pemberi
pelayanan, telaah pelayanan klinis
rekam medis dan dengan
tertutup dan petugas kesahatan
telaah rekam yang lain
medis terbuka
proses pemahaman thd simulasi

pelaksanaan proses triasi pelaksanaan triase
triase di ruang
gawat
darurat/ruang
pelayanan
proses pemahaman simulasi
pelaksanaan bagaimana pelaksanaan triase
triase memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume proses rujukan

medis pasien pasien, bagaimana
proses rujukan jika
yang dirujuk pasien dalam
yang kondisi tidak stabil
menunjukkan
kondisi stabil
pada saat
dirujuk (telaah
rekam medis)
Bukti rekam wawancara pada

medis pada petugas
bagaimana
kasus yang penanganan
ditangani antar pasien yang
profesi memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF,
dsb
pemahaman
petugas tentang
kbeijakan dan
prosedur
penyusunan
rencana asuhan
proses
penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan
pasien dalam
penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan
SOAP pada telaah
rekam medis
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi
pelayanan
proses pelayanan
dengan
pendekatan tim
bukti SOAP pada

telaah rekam
medis dan
tahapan waktu
pelayanan
Proses kajian
awal pada pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan
risiko pengobatan
Proses Wawancara pada
pelaksanaan pasien/praktisi
informed consent klinis ttg
pelaksanaan
informed consent
Lakukan Wawancara pada
observasi proses praktisi klinis ttg
rujukan, jika pada bagaimana proses
saat survei ada rujukan dilakukan,
pasien yang kriteria rujukan,
dirujuk ke faskes dan bagaimana
yang lain memastikan
pasien akan
diterima di tempat
rujukan
Lakukan Mintalah praktisi
observasi proses klinis untuk
rujukan, jika pada mensimulasikan
saat survei ada proses rujukan
pasien yang (berikan skenario
dirujuk ke faskes kasus)
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
sda, perhatikan sda (perhatikan isi

isi informasi informasi)
Bagaimana proses
rujukan pada
pasien kritis
Siapa petugas
yang
mendampingi,
adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang
boleh
mendampingi, dan
apa yang
dilakukan petugas
selama
mendampingi
Tanyakan acuan
yang digunakan
dalam proses
pelayanan baik
pada dokter,
bidan, perawat,
dan praktisi klinis
yang lain
Observasi pada
saat pelayanan
pasien
Amati Proses Tanyakan
pemberian bagaimana proses
obat/cairan pemberian
intravena (jika obat/cairan
ada kasus) intravena
Tanyakan
bagaimana proses
monitoring dan
evaluasi layanan
klinis
Tanyakan
bagaimana
proses/upaya
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan
bagaimana
proses/upaya
untuk menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan
bagaimana
integrasi
pelayanan klinis
dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa
bagaiaman proses yang dilakukan oleh
jika pasien petugas, jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan
petugas pada
pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan
pemberian bagaimana
anestesi dan pelaksanaan
monitoring anestesi dan
selama monitoringnya
pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan Mintalah simulasi
pelaksanaan bagaimana pelaksanaan edukasi
pendidikan/peny melakukan pasien (surveior
uluhan pada penyuluhan/pendi dapat memberikan
pasien, dikan pada pasien skenario kasus)
perhatikan jika pasien
metoda dan mempunyai
media yang keterbatasan/kend
digunakan ala (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan
observasi proses
penyediaan
makanan pada
pasien rawat
inap: perhatikan
apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan
wawancara pada
pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana
edukasi tentang
diit diberikan pada
pasien/keluarga,
jika
pasien/keluarga
membawa
makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan
higiene dalam
penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Tanyakan pada
pasien dan petugas
gizi, jika ada
permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih
sarana rujukan
dan bagaimana
informasi ttg
pilihan tsb
disampaikan
entasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.VIII.
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-
laboratorium yang dapat dilakukan di jenis pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan

oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
untuk permintaan pemeriksaan, pelayanan
penerimaan spesimen, pengambilan dan laboratorium dan
penyimpan spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut

ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Kebijakan
Puskesmas rawat inap atau pada pelayanan lab
Puskesmas yang menyediakan (didalamnya
pelayanan di luar jam kerja) termasuk
kebijakan
pelayanan di luar
jam kerja) dan
SOP pelayanan di
luar jam kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan Kebijakan
lainnya) pelayanan lab
(didalamnya
termasuk
kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko
tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan
keselamatan kerja, dan alat pelindung pelayanan lab
diri bagi petugas laboratorium (didalamnya
termasuk
kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah SOP pengelolaan
medis hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya
dan beracun, SOP
pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan SOP pengelolaan
reagen di laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP pengelolaan
lanjut terhadap pengelolaan limbah limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
Kebijakan
hasil pemeriksaan.
pelayanan lab
memuat waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab
cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis
untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis Panduan/SOP
dari pemeriksaan diagnostik harus pelaporan hasil
dilaporkan pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat
siapa dan kepada
siapa hasil kritis
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis Panduan/SOP
pasien pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil
lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana
lab memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan bahan
lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
Kebijakan
pelayanan lab
memuat juga
tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak
tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan
didistribusi sesuai pedoman dari dan distribusi
produsen atau instruksi penyimpanan reagensia
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi untuk evaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil reagensi,
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab
rentang nilai yang bekerja sama
untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen
PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan pelayanan lab
laboratorium memuat ketentuan
tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan

spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang Kerangka
potensial di laboratorium dan di area acuan/rencana
lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keam
anan laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Puskesmas
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
didalamnya
memuat program
keselamatan/keam
anan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan
kegiatan pelaksanaan program program
keselamatan kepada pengelola program keselamatan dan
keselamatan di Puskesmas sekurang- SOP pelaporan
kurangnya setahun sekali dan bila insiden
terjadi insiden keselamatan keselamatan pasien
di laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan Kebijakan
pembuangan bahan berbahaya pelayanan lab
didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang
baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat Kebijakan/Pandua
n pelayanan
farmasi, yang
didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan

penyediaan dan penggunaan obat dan penggunaan
obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung
bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan
menjamin ketersediaan obat-obat yang Pelayanan farmasi
seharusnya ada yang didalamnya
memuat kebijakan
untuk menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam
SOP menyebutkan
bila stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak
ada dalam stok,
apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang Kebijakan
memberikan pelayanan gawat darurat pelayanan farmasi
yang di dalamnya
memuat jam buka
pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan
berhak memberikan resep pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang siapa saja
petugas yang
berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan Kebijakan
yang jelas pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat tentang
petugas yang
berhak
menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
Kebijakan
pelayanan faramasi
yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang petugas
yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat
jika petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan kewajiban
untuk mengikuti
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan Kebijakan
obat pelayanan farmasi
memuat ketentuan
tentang peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat yang Kebijakan
kedaluwarsa kepada pasien pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat tentang
larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan
FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian
obat pada
pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan
apakah obat yang
diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk obat-
Kebijakan
obat tertentu (misal psikotropika dan
pelayanan faramasi
narkotika)
yang didalamnya
memuat ketentuan
yang berhak
meresepkan obat-
obat psikotropika
dan narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan

penggunaan obat-obatan pasien rawat pelayanan farmasi
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ yang didalamnya
keluarga pasien memuat ketentuan
tentang
rekonsiliasi
obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa
sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan SOP pengawasan
lain yang berbahaya diawasi dan dan pengendalian
dikendalikan secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Kebijakan pelayanan
obat farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai tenteng persyaratan
dengan persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang SOP penanganan
obat
kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan
samping obat efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping Kebijakan
penggunaan obat dan KTD, termasuk pelayanan farmasi
kesalahan pemberian obat yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan

KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan melaporkan dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC kesalahan
pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil jawab tindak lanjut
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat
(lihat juga pada
Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan tentang penyediaan
atau pencurian dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-
obat emergensi di
unit kerja. Daftar
obat emergensi di
unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah digunakan
atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman Kebijakan
untuk memenuhi kebutuhan pasien. pelayanan
radiodiagnostik
(yang didalamnya
memuat juga
tentang jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan Kerangka
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di acuan/panduan
dalam atau di luar unit kerja program dan SOP
pengamanan
radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar Kebijakan
terkait, undang-undang dan peraturan pelayanan
yang berlaku. radiodiagnostik
dan SOP
pelayanan
radiodiagnostik
yang sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan SOP manajemen
prosedur atau peralatan khusus untuk risiko pelayanan
mengurangi risiko (seperti apron timah, radiodiagnostik,
badge radiasi dan yang sejenis) SOP penggunaan
peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko radiasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang Kerangka acuan
prosedur dan praktik keselamatan program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan hasil SK tentang
pemeriksaan. ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi

dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan
pemeliharan
peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Cek isi program
peralatan apakah termasuk
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan cek isi program

testing peralatan apakah termasuk
inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan cek isi program

perawatan peralatan apakah termasuk
kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Cek isi program

tindak lanjut apakah termasuk
monitoring dan
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan
pimpinan seseorang yang kompeten pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang
persyaratan. SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan

oleh petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Kebijakan

radiologi mengembangkan, pelayanan
melaksanakan, mempertahankan radiodiagnostik.
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan Pedoman
dilaksanakan. pelayanan
radiodiagnostik.
SOP-SOP
pelayanan
radiodiagnostik
yang disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan

radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan Rencana program
dilaksanakan. pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik
(yang terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam
validasi metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk
pengawasan harian
hasil pemeriksaan
perbaikan cepat bila ditemukan rencana program
pengendalian mutu
kekurangan. termasuk perbaikan
cepat bila
ditemukan
kekurangan

pendokumentasian hasil dan langkah- rencana program
termasuk
langkah perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang SK tentang
konsisten dan sistematis standarisasi kode
klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun standarisasi kode
oleh Puskesmas (minimal 10 besar klasifikasi
penyakit) diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Keputusan tentang

singkatan yang digunakan dalam pembakuan
pelayanan sesuai dengan standar singkatan
nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
akses petugas terhadap informasi medis pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis,
Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam
medis (lihat
2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi Ketetapan tentang
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai pemberian hak
akses kepada
dengan tugas dan tanggung jawab praktisi kesehatan
yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Cek apakah dalam

tersebut mempertimbangkan tingkat kebijakan atau
pedoman
kerahasiaan dan keamanan informasi pengelolaan rekam
medis bahwa ada
ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal
dua cara
identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan,
dan dokumentasi memudahkan petugas
untuk menemukan rekam pasien tepat Cek apakah dalam
waktu maupun untuk mencatat Kebijakan
pelayanan yang diberikan kepada pengelolaan rekam
pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi
rekam medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai Cek apakah dalam
peraturan perundangan yang berlaku. Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan
rekam medis, dan
SOP penyimpanan
rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang
isi rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis SOP untuk
menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan
puskesmas. SOP
pemantauan fisik
lingkungan
puskesmas (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Program/jadual

gas dan sistem lain yang digunakan pemantauan sistem
utilitas/prasarana.
dipantau secara periodik oleh petugas SOP pemantauan
yang diberi tanggung jawab (lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1)
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan

masalah listrik/api apabila terjadi penanggulangan
kebakaran. SOP
kebakaran penanggulangan
kebakaran

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana
dan peralatan (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Program/jadual
dan perbaikan alat dilakukan sesuai pemeliharaan alat
(lihat 2.1.3, 2.1.4,
dengan prosedur dan jadwal yang 2.6.1)
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,

hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, pengelolaan bahan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya dan
berbahaya SOP inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah SK, Panduan, dan
berbahaya SOP pengendalian
dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman Rencana program
keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam perencanaan SK penanggung
dan pelaksanaan program untuk jawab pengelolaan
menjamin lingkungan fisik yang aman keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan Rencana program
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan keamanan
evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas
memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan evaluasi
program tersebut.
Jumlah 0

untuk memisahkan alat yang bersih dan pengelolaan alat
alat yang kotor, alat yang memerlukan yang habis
sterilisasi, alat yang membutuhkan digunakan, yang
perawatan lebih lanjut (tidak siap didalamnya berisi
pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
membutuhkan persyaratan khusus pemilahan alat
untuk peletakannya yang bersih dan
kotor, sterilisasi
alat, peralatan
yang
membutuhkan
penanganan
khusus, dan
penempatan
alat.SOP
memisahkan alat
yang bersih dan
alat yang kotor,
SOP sterilisasi,
SOP penanganan
alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
Kebijakan,
yang perlu disterilkan membutuhkan
panduan, dan SOP
persyaratan khusus
sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang

peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, penanganan
tehnis, maupun petugas yang berkaitan bantuan peralatan
dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan SK penanggung
kalibrasi atau yang sejenis secara jawab pengelolaan
teratur, dan ada buktinya peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang pemeliharaan alat
rusak agar tidak mengganggu yang didalamnya
pelayanan berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat
yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan
klinis di Puskesmas dengan persyaratan dan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
(lihat 2.2.1 dan
2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan
Kebijakan,
panduan, dan SOP
penilaian
kualifikasi tenaga
dan penetapan
kewenangan
(Kebijakan,
panduan, dan SOP
proses kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana

kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peni
ngkatan kompetensi
persyaratan dan kualifikasi staf klinis
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian
kesehatan yang memberikan pelayanan kinerja tenaga
klinis secara berkala klinis. Instrumen
penilaian kinerja
tenaga klinis (lihat
2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas
memberikan pelayanan klinis petugas pemberi
mempunyai uraian tugas dan pelayanan klinis
wewenang yang didokumentasikan dan kewenangan
dengan jelas klinis (lihat 2.2.2
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan EP 4)
SK tentang
yang memenuhi persyaratan untuk pemberian
menjalankan kewenangan dalam kewenangan
pelayanan klinis, ditetapkan petugas khusus jika tidak
kesehatan dengan persyaratan tertentu tersedia tenaga
untuk diberi kewenangan khusus kesehatan yang
memenuhai
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut persyaratan.
Cek dalam
diberi kewenangan khusus, dilakukan kebijakan/panduan
kredensial apakah
penilaian terhadap pengetahuan dan juga mengatur
keterampilan yang terkait dengan pemberian
kewenangan khusus yang diberikan kewenangan khusus
untuk tenaga
kesehatan yang
diberi kewenangan
khusus karena tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai
dengan yang ada
pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek
profil kepegawaian
petugas
laboratorium
apakah memenuhi
persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengala
man
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
hasil evaluasi
bukti ketersediaan
APD di
laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada

tindak lanjut thd pembuangan petugas bagaimana
pengelolaan limbah limbah lab proses pengelolaan
limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil
lab kritis, tindak
lanjut monitoring,
rapat-rapat
mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai
dengan prosedur
bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
bukti form laporan

hasil pemeriksaan lab
mencantumkan
rentang nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan
dan Hasil evaluasi
rentang nilai dan
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan
kalibrasi atau
validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME
Bukti pelaksanaan tanyakan

rujukan lab bagaimana proses
rujukan lab ke luar
bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan
pelayanan lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan
lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keaman
an kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi
petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau
peralatan yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi
penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan
obat yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat
di rumah
bukti penanganan
obat
kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian efek
samping obat dan
KTD
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan dan bukti

perbaikan jika
terjadi kesalahan
pemberian obat dan
KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi
pada unti
pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang
diminta oleh
peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di
dalamnya: monitoring
compliance rate
prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan program
keselamatan
pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur
baru atau bahan
berbahaya baru yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyarata
n petugas)
Bukti interpertasi
oleh petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring,
dan tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang
ditetapkan
bukti pelaksanaan
cek bukti
pelaksanaan
inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing
bukti kalibrasi dan

perawatan
bukti monitoring dan

tindak lanjut thd
program
pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
Hasil evaluasi
terhadap ketersediaan
X-ray film, reagensia Ketersediaan film,
dan perbekalan yang reagensia, dan
lain perbekalan
cek penyimpanan
Bukti monitoring dan distribusi
penyimpanan dan perbekalan
distribusi sesuai
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label
pada semua
perbekalan
bukti profil
kepegawaian petugas
radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring
pelayanan
radiodiagnostik,
hasil monitoring
dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program
pengendalian mutu,
pelaporan, tindak
lanjut
Hasil pemantauan
dan review
pelayanan radiologi,
tindak lanjut hasil
pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan

program control mutu wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan
dalam pelayanan
radiodiganostik
Bukti pelaksanaan
program control
mutu
Bukti pelaksanaan
program control
mutu
Bukti pelaksanaan
program control
mutu
Bukti pelaksanaan
program control
mutu
Cek dalam rekam

medis (pada waktu
telaah rekam medis,
bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
Amati siapa saja Tanyakan pada
yang dapat petugas rekam
mengakses rekam medis tentang siapa
medis saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada

bagaimana cara petugas rekam
identifikasi rekam medis bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah
rekam medis,
kelengkapan
diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Adanya pelatihan Mintalah simulasi

penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan
inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat
sesuai prosedur
Dokumen
pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimp bagaimana
berbahaya.Bukti anan bahan penanganan jika
pemantauan terhadap berbahaya terjadi tumpahan,
ada jika terjadi
pelaksanaan paparan thd bahan
penanganan bahan berbahaya
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan
Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat
2.1.5)
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan
wawancara,
bagaimana peran
Bukti-bukti petugas dalam
keterlibatan tenaga peningkatan mutu
klinis dalam layanan klinis
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan
di unit masing-
masing (PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
Bukti-bukti
dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/work
shop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti
dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan
wewenagn setiap
tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
n Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IX.Peningka
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Bukti pertemuan
dalam merencanakan dan mengevaluasi dengan
mutu layanan klinis dan upaya Kebijakan agendanya.
peningkatan keselamatan pasien. kepala Bukti kegiatan
puskesmas yang perbaikan mutu
mewajibkan di tiap-tiap unit
semua praktisi pelayanan klinis
klinis berperan
aktif dalam
upaya
peningkatan
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar
mutu klinis untuk monitoring dan SK penetapan
penilaian mutu klinis. indicator-
indikator
mutu/kinerja
klinis (lihat
1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala. Hasil
pengumpulan
data, bukti
analisis, dan
pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak Bukti kegiatan
lanjut terhadap hasil monitoring dan analisis dan
penilaian mutu klinis. tindak lanjut thd
hasil monitoring
dan penilaian
mutu/kinerja
klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Bukti
Cedera (KTC), Kondisi Potensial
identifikasi,
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
dokumentasi dan
Cedera (KNC).
pelaporan kasus
KTD, KTC,
KPC, KNC,
analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, SK dan SOP
dan risiko dalam pelayanan klinis. penanganan
KTD, KTC,
KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. Bukti analisis,
dan tindak lanjut
KTD, KTC,
KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Bukti
dianalisis dan ditindaklanjuti. identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak lanjut
risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan
FMEA untuk
satu kasus),
disusun register
risiko pelayanan
klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko Bukti analisis
pelayanan klinis dan upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan, Bukti analisis dan
dievaluasi, dan ditindaklanjuti Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan
pasien, dan
monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
Pedoman pelaksanaan
yang mencerminkan budaya
pelaksanaan evaluasi perilaku
keselamatan dan budaya perbaikan yang
evaluasi mandiri petugas dalam
berkelanjutan.
dan rekan (self pelayanan klinis,
evaluation, peer bukti
review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan
klinis
Kebijakan yang tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien menetapkan tata
diterapkan dalam pelayanan klinis nilai budaya
mutu dan
keselamatan
pasien (lihat
2.3.6) Bukti
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam keterlibatan
kegiatan peningkatan mutu yang praktisi klinis
ditunjukkan dalam penyusunan dalam menyusun
indikator untuk menilai perilaku dalam indicator
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perilaku petugas
perbaikan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien. Rencana
program
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan Program Bukti pertemuan
mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan penyusunan
pasien yang disusun dan direncanakan mutu klinis dan program
peningkatan mutu
oleh tenaga klinis. keselamatan klinis yang
pasien, melibatkan
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut praktisi
Bukti klinis
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, Pelaksanaan,
dan ditindak lanjuti evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
Bukti
diperbaiki dengan kriteria yang
penghitungan
ditetapkan
dengan kriteria 3
H + 1 P untuk
Kebijakan menentukan area
penetapan area prirotias Hasil
prirotias dengan identifikasi
mempertimbang pemilihan area
kan 3 H + 1 P prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan Dokumentasi
secara berkesinambungan ditingkatkan penggalangan
dalam organisasi komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi
tentang mutu
klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan Bukti Sosialisasi
klinis dan pelatihan
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan Bukti keterlibatan
tenaga klinis menetapkan pelayanan praktisi klinis
dalam proses
prioritas yang akan diperbaiki penetapan area
Keputusan prioritas
Kepala pelayanan klinis
Puskesmas
tentang area
prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana program Bukti keterlibatan
tenaga klinis menyusun rencana peningkatan mutu praktisi klinis
klinis pada area dalam proses
perbaikan pelayanan prioritas yang prioritas penyusunan
ditetapkan dengan sasaran yang jelas program
peningkatan mutu
pada area
priroitas
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai Bukti
dengan rencana pelaksanaan
kegiatan
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien sesuai
dengan program
yang disusun,
dan pelaksanaan
PDCA di tiap-
tiap unit (lihat
1.1.3. EP 1)
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi
terhadap
pelaksanaan
PDCA di tiap
unit pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan atas SOP klinis
prioritas fungsi dan proses pelayanan (medis,
keperawatan, Pertemuan-
kebidanan, pertemuan
farmasi, gizi, penyusunan sop
dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen
SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi Referensi yang
acuan dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang
mutu layanan klinis yang telah indikator mutu
disepakati bersama layanan klinis Bukti pertemuan
(lihat 1.3.1) penyusunan
indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana tertulis SK tentang
dalam Pokok Pikiran. sasaran-sasaran
keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
Bukti
pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Bukti
Pikiran pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan SK Penetapan
dicapai target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan
mempertimbangkan pencapaian mutu penyusunan
indikator dan
klinis sebelumnya, pencapaian optimal dasar penetapan
pada sarana kesehatan yang serupa, dan target pada
sumber daya yang dimiliki pertemuan
tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan

melibatkan tenaga profesi kesehatan penyusunan
indikator
yang terkait melibatkan
praktisi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Bukti
keselamatan pasien dikumpulkan secara pengumpulan
periodik data mutu
layanan klinis
dan keselamatan
Bukti
pasien secara
dokumentasi
periodik
EP 2 pengumpulan
2. Data mutu layanan klinis dan Bukti analisis,
data layanan
keselamatan pasien didokumentasikan penyusunan
klinis
EP 3 strategi dan
3. Data mutu layanan klinis dan rencana
keselamatan pasien dianalisis untuk peningkatan
menentukan rencana dan langkah- mutu layanan
langkah perbaikan mutu layanan klinis klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan
pasien
Jumlah 0

Penetapan
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang penanggung
bertanggung jawab untuk peningkatan jawab mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan SK
klinis dan
pasien pembentukan
keselamatan
tim peningkatan
pasien dengan
mutu layanan
kejelasan uraian
klinis
tugas dan
EP 2 keselamatan Bukti-bukti
2. Terdapat tim peningkatan mutu
pasien. Uraian pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien
tugas, program kegiatan tim mutu
yang berfungsi dengan baik
kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
tanggung jawab tim
Uraian
Rencanatugas
dan dan
tanggung
program timjawab
masing-masing
peningkatan
anggota tim
mutu layanan
EP 4 4. Ada rencana dan program klinis dan Bukti-bukti
peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan
keselamatan program
keselamatan pasien yang dilaksanakan pasien, bukti peningkatan mutu
sesuai dengan rencana yang disusun pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan
monitoring, dan pasien
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis bukti
dan keselamatan dikumpulkan secara pengumpulan
data monitoring
teratur mutu/kinerja
pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil bukti analisis

kesimpulan untuk menetapkan masalah terhadap masalah
mutu klinis dan
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan
keselamatan pasien pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis

penyebab
masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program rencana program

perbaikan mutu yang dituangkan dalam perbaikan mutu
klinis dan
rencana perbaikan mutu keselamatan
pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab kejelasan

untuk melaksanakan kegiatan perbaikan penanggung
jawab untuk tiap
yang direncanakan kegiatan program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK penanggung

untuk memantau pelaksanaan kegiatan jawab untuk
memantau
perbaikan pelaksanaan
kegiatan
perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu audit internal
terhadap
layanan klinis dan keselamatan pasien pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dokumentasi
pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil bukti pelaksanaan
penilaian dengan menggunakan evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
indikator-indikator mutu layanan klinis klinis dan
dan keselamatan pasien untuk menilai keselamatan
adanya perbaikan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut

perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien dalam
bentuk
perubahan/perbai
kan SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian bukti

terhadap keseluruhan upaya peningkatan dokumentasi
pelaksanaan
mutu layanan klinis dan keselamatan kegiatan
pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi pendisribusian
informasi hasil-
hasil-hasil peningkatan mutu layanan hasil peningkatan
klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan
pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan bukti pelaksanaan
mutu layanan klinis dan keselamatan sosialiasiasi
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap bukti pelaksanaan

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi evaluasi terhadap
kegiatan
tersebut sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil bukti pelaporan

peningkatan mutu layanan klinis dan hasil peningkatan
mutu ke Dinas
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS

bagaimana peran
anda dalam
peningkatan mutu
penerapan tata tata nilai dalam penerapan tata
nilai dalam pelayanan klinis nilai dalam
pelayanan klinis pelayanan klinis
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses
penyusunan SOP
klinis
pertimbangan
dalam
menetapkan
target untuk tiap
indikator
simulasi
simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan
gelang, dsb
simulasi
simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan
gelang, dsb
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul ot
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 0 590 0.00%
2 0 1210 0.00%
3 0 320 0.00%
4 0 530 0.00%
5 0 1010 0.00%
6 0 290 0.00%
7 0 1510 0.00%
8 0 1720 0.00%
9 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7

RDOWS Instrumen Akreditasi Puskesmas-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS Instrumen Akreditasi Puskesmas-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer.

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Hasil analisis

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Notulen rapat

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/pandua Bukti

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat cocokan hasil

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK tentang Bukti

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak

Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS

poster, web, papan

Penilaian surveior wawancara pada

penilaian surveior wawancara

pengamatan proses wawancara pada

KRITERIA 2.1.1Elemen Penilaian SKOR regulasi

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan