Jl.

Jagadesa Rt 07 Rw 12 Rawalo, Pahonjean, Majenag Kode Pos 53257

Pahonjean, 06 Desember 2016

Kepada :

Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Pengadaan

Pekerjaan Pengaspalan Jalan Juwono
Desa Pahonjean
Di –
PAHONJEAN

Nomor : 12/CV-IK/VII/2016
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan

Berdasarkan surat perjanjian Nomor : 03/SP-PBJ-PJJ/Ds Phjn/VI/2016

dan 03/SPK-BJ-PJHB/Ds Phjn/VI/2016, maka kami sampaikan bahwa

Pekerjaan Pengaspalan Jalan Juwono telah selesai dan dengan ini kami mohon

pekerjaan tersebut untuk dapat dilakukan pemeriksaan apakah sudah sesuai

dengan spesifikasi teknis atau belum.

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

Penyedia Barang / Jasa

TASIM.
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / PEKERJAAN
Nomor : 11/BA-KNP/Ds Phjn/VII/2017

Pada hari ini Rabu tanggal tujuh bulan Desember Tahun dua ribu enam belas (07-12-2016),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : TASIM
Jabatan : Pemilik UD. AZ WIJAYA
Alamat : Rt 007 Rw 012 Desa Pahonjean Kec. Majenang Kab. Cilacap
Dalam hal ini bertindak atas nama UD. AZ WIJAYA yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Nama : MUHTARUN
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : Jl. Pakudimeja Rt 001 Rw 011 Desa Pahonjean Kec. Majenang
Kab. Cilacap
Dalam hal ini bertindak atas nama Tim Pengelola Kegiatan yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang/pekerjaan

kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang / pekerjaan dari PIHAK
PERTAMA berupa :

No Nama Pekerjaan Volume Barang Tanda Keterangan

1. Sirtu Galunggung 30 m3 V Baik dan Lengkap

2. Batu Pecah 3/5 79 m3 V Baik dan Lengkap
3. Batu Pecah 2/3 29 m3 V Baik dan Lengkap
4. Batu Pecah 1/2 33 m3 V Baik dan Lengkap
5. Batu Pecah 0.5 30 m3 V Baik dan Lengkap
6. Aspal 60-70 60 Drum V Baik dan Lengkap
7. Kayu Bakar 18 m3 V Baik dan Lengkap

Demikian berita acara serah terima barang / pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.
Pahonjean, 07-12-2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Tim Pengelola Kegiatan Penyedia Barang / Jasa

MUHTARUN TASIM

Mengetahui,
Kepala Desa Pahonjean
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelola Keuangan Desa

SUYOTO
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / PEKERJAAN
Nomor : 12/BA-KNP/Ds Phjn/VII/2016

Pada hari ini Kamis tanggal delapan bulan Desember Tahun dua ribu enam belas (08-12-
2016), sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor 6 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan Desa Pahonjean Kecamatan Majenang Tahun
Anggaran 2016, dengan ini kami Tim Pengelola Kegiatan menyatakan telah menyerahkan
barang / pekerjaan kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan dan Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah menerima barang / pekerjaan Pengaspalan Jalan Juwono Berupa :

No Nama Pekerjaan Volume Barang Tanda Keterangan

1. Sirtu Galunggung 30 m3 V Baik dan Lengkap

2. Batu Pecah 3/5 79 m3 V Baik dan Lengkap
3. Batu Pecah 2/3 29 m3 V Baik dan Lengkap
4. Batu Pecah 1/2 33 m3 V Baik dan Lengkap
5. Batu Pecah 0.5 30 m3 V Baik dan Lengkap
6. Aspal 60-70 60 Drum V Baik dan Lengkap
7. Kayu Bakar 18 m3 V Baik dan Lengkap

Demikian berita acara serah terima barang / pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk digunakan seperlunya oleh Pihak yang berkepentingan.

Pahonjean, 08-12-2016

YANG YANG MENERIMA

MENYERAHKAN PANITIA PENERIMA HASIL
TIM PENGELOLA PEKERJAAN
KEGIATAN

1. Nama : H. MUKHTAR FAIZIN 1. …………………..

KETUA Jabatan : Ketua

2. Nama : SUSWANDI 2. …………………..

Jabatan : Sekretaris

3. Nama : TUKIONO 3. …………………..

MUHTARUN Jabatan : Anggota

Mengetahui,
Kepala Desa Pahonjean
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelola Keuangan Desa

SUYOTO
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN
Nomor : 13/BA-KNP/Ds Phjn/VII/2016

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan bulan Desember Tahun dua ribu enam belas (09-12-
2016) yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. MUKHTAR FAIZIN Jabatan : Ketua

2. Nama : SUSWANDI Jabatan : Sekretaris
3. Nama : TUKIONO Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Pahonjean Nomor 8 Tahun 2016 Tanggal 7
April 2016 Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan dan telah memeriksa Barang /
Pekerjaan dengan teliti sebagai daftar terlampir yang telah diserahkan oleh : UD. AZ
WIJAYA.
Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : 03/SP-PBJ-PJHB/Ds Phjn/VI/2016 Tanggal 22
Oktober 2016 Dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai dengan Perjanjian;

b. Kurang / Tidak Baik.

Barang yang kondisi baik yang kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Tim Pengelola Kegiatan sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda
X.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (Tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL

PEKERJAAN

Rekanan, 1. Nama : H. MUKHTAR FAIZIN 1. …………………..

Jabatan : Ketua

2. Nama : SUSWANDI 2. …………………..

Jabatan : Sekretaris

TASIM
3. Nama : TUKIONO 3. …………………..
Jabatan : Anggota
 DAFTAR NAMA BARANG / PEKERJAAN YANG DIPERIKSA

No Nama Pekerjaan Volume Barang Tanda Keterangan

1. Sirtu Galunggung 30 m3 V Baik dan Lengkap

2. Batu Pecah 3/5 79 m3 V Baik dan Lengkap
3. Batu Pecah 2/3 29 m3 V Baik dan Lengkap
4. Batu Pecah 1/2 33 m3 V Baik dan Lengkap
5. Batu Pecah 0.5 30 m3 V Baik dan Lengkap
6. Aspal 60-70 60 Drum V Baik dan Lengkap
7. Kayu Bakar 18 m3 V Baik dan Lengkap

Pahonjean, 09-12-2016

PANITIA PENERIMA HASIL

PEKERJAAN

Rekanan, 1. Nama : H. MUKHTAR FAIZIN 1. …………………..

Jabatan : Ketua

2. Nama : SUSWANDI 2. …………………..

Jabatan : Sekretaris

TASIM
3. Nama : TUKIONO 3. …………………..
Jabatan : Anggota