Anda di halaman 1dari 3

IDENTITAS

NAMA NO. LOKET


NIP TGL PERIKSA
TTL/UMUR KELAMIN : Laki-laki / Perempuan*)
GOL. DARAH
ALAMAT
JENIS PEMERIKSAAN
o PERTAMA o ULANGAN/BERKALA o LUAR BIASA o SESUDAH BEKERJA

INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Bahwa untuk kepentingan kedinasan dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia*) rekam medis
saya disampaikan kepada unit kerja dimana saya bekerja.

( )

ANAMNESIS

TANDA VITAL
KEADAAN UMUM : BAIK/SEDANG/BURUK *)
TINGGI BADAN : ………..Cm
BERAT BADAN : ………..Kg
TEKANAN DARAH : ………..mm/Hg
FREKUENSI NADI : ………..x/menit, regular/ireguler
FREKUENSI PERNAFASAN : ………..x/menit, jenis…..
SUHU BADAN : ………..oC

*) coret yang tidak perlu


PEMERIKSAAN FISIK
KETERANGAN
KULIT
MATA
THT
MULUT
LEHER
THORAX
PULMO
COR
ABDOMEN
UROGENITAL
EKSTREMITAS ATAS
EKSTREMITAS BAWAH
STATUS NEUROLOGIS
MUSKULOSKELETAL
SISTEM PSIKOLOGIS
LAIN-LAIN

KESIMPULAN

Serpong,
Dokter yang memeriksa,

NIP.
STATUS LOKALIS