Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km 08 Kp Gudang
Desa Sukarame Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut – 44162
Telp. 0262-242943 Email : cilimusok@gmail.com Web : puskesmascilimus.blogspot.com

KUESIONER
SURVEY MAWAS DIRI
Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

FORM KESEDIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri Puskesmas Cilimus di :
Desa : .................................................................................................... .....................
Rt / Rw : .........................................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................... .....................
Kabupaten : .................................................................................................... .....................

Petugas Survey Responden

( .......................................... ) ( .......................................... )

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Tanggal Wawancara : ..................................................................................................
II. DATA KELUARGA
Nama KK : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Jenis Kelamin :L/P
Agama : ..................................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Anggota Keluarga
No Nama Status L/P Umur Pendidikan Pekerjaan
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke Fasilitas Kesehatan ( Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta ) yang ada ?
a. Kurang dari 1 km
b. 1 - 5 Km
c. 6 - 10 Km, Ke : ..................................................................................................
d. > 10 Km, Ke : ..................................................................................................
2. Apa sarana transportasi yang anda gunakan?
a. Jalan Kaki
b. Kendaraan Pribadi
c. Angkutan Umum
3. Apakah keluarga anda adalah peserta ?
a. Jamkesmas : Ya / Tidak
b. Iuran dana sehat : Ya / Tidak
c. Askes /Asuransi lain : Ya / Tidak
d. Tidak mengikuti sama sekali, Alasan : ................................................................

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN


1. Anda akan mandatangani Puskesmas bila memerlukan ?
a. Pengobatan / Pemeriksaan Umum
b. Pemeriksaan Gigi
c. Pemeriksaan Kehamilan, Persalinan, KB
d. Pengobatan, Pemeriksaan Gigi, Pemeriksaan Kehamilan, Persalinan, KB
e. Tidak Tahu
2. Menurut anda Pelayanan apa yang harus diperbaiki di Puskesmas Cilimus ?
a. Pemeriksaan Dokter
b. Pemeriksaan Gigi
c. Pemeriksaan Labotorium
d. Pemeriksaan Perawat
e. Pemeriksaan Bidan
f. Tidak Tahu
3. Menurut anda sarana di Puskesmas Cilimus yang perlu diperbaiki ?
a. Alat – Alat Kesehatan
b. Obat – Obatan
c. Jenis Pemeriksaan Lab
d. Alat Kontrasepsi / KB
e. Tidak Tahu
4. Bila anda atau keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ?
a. Klinik Swasta
b. Dokter Swasta
c. Dukun
d. Berobat Sendiri
e. Puskesmas, Alasan : ............................................................................................
C. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, Lanjut Ke No 2
b. Tidak, Lanjut Ke No 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun Paraji
d. Rumah Sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun Paraji
d. Sendiri / Keluarga
KHUSUS Pertanyaan No 4 – 13 berlaku untuk tahun 2018 dan 2019
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4
kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi
keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, Sebutkan : ......................................................................................................
b. Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda ? Bagi yang mempunyai
bayi
a. Tenaga Kesehatan
b. Dukun Paraji
c. Lain - lain, Sebutkan : ..........................................................................................
7. Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian : Tahun 2018 - 2019
a. Bayi : Ya, Penyebabnya : ..........................................................
: Tidak ( )
b. Balita : Ya, Penyebabnya : ..........................................................
: Tidak ( )
c. Ibu Hamil : Ya, Penyebabnya : ..........................................................
: Tidak ( )
d. Ibu Melahirkan : Ya, Penyebabnya : ..........................................................
: Tidak ( )88.
8. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <
2500 gram ) cukup umur ? Tahun 2018 - 2019
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi Lengkap ? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi usia > 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi Lengkap ? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
11. Apakah balita anda selalu ditimbang ( minimal 8 kali per tahun ) di Posyandu ? Bagi
keluarga yang mempunyai balita
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
12. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................

D. SURVEILANS ( PENYAKIT MENULAR MAUPUN TIDAK MENULAR )


1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Ya, Sebutkan : ........................................... Umur : ................................... Tahun
b. Tidak
2. TBC, Gejala : Batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari ?
a. Ya, Sebutkan : ........................................... Umur : ................................... Tahun
b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa berat ?
a. Ya, Sebutkan : ........................................... Umur : ................................... Tahun
b. Tidak
4. Bila Ya bagaimana penanganannya ?
a. Berobat Ke Puskesmas
b. Berobat Ke Dukun
c. Dipasung
d. Lainnya, Sebutkan : .............................................................................................

E. KESEHATAN GIZI
1. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang / BGM / Buruk ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
2. Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif ( hanya diberikan ASI saja ) ? Bagi
keluarga yang memiliki bayi usia 0 - 12 bulan
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
3. Apakah anda terbiasa untuk sarapan pagi ? Makan dibawah jam 9 pagi
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
4. Apakah anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang ? Isi
Piringku ( Lauk Pauk, Buah-buahan, Sayuran, Makanan Pokok )
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
5. Apakah anda selalu menggunakan garam beriodium ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
6. Apakah ibu mengetahui manfaat Tablet Fe untuk ibu hamil ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
7. Apa yang ibu ketahui mengenai Stunting ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................

F. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pembuangan kotoran ? Jamban
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak ( jamban leher angsa ),
dan memiliki septi tank / cubluk
a. Ada Sarana, Memenuhi Syarat
b. Ada Sarana, Tidak Memenuhi Syarat
c. Tidak Ada Sarana, Alasan : ..................................................................................
2. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber ? Jawaban bisa lebih dari satu
a. PDAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lainnya, Sebutkan : .............................................................................................
3. Kualitas air bersih, yang dipakai sehari-hari ? Jawaban bisa lebih dari satu
a. Tidak Berbau, Tidak Berasa, Tidak Berwarna
b. Tidak Berbau, Tidak Berasa, Berwarna
c. Tidak, Berbau, Berasa, Bewarna
d. Berbau, Berasa, Bewarna
e. Lainnya, Sebutkan : .............................................................................................
4. Bagaimana cara pembuangan sampah ?
a. Dibakar
b. Dibuang Ke Sungai
c. Dikubur
d. Lainnya, Sebutkan : .............................................................................................
5. Ventilasi ?
a. Ada Jendela, Ada Lubang Angin/Ventilasi.
b. Ada Jendela, Tidak Ada Lubang Angin/Ventilasi.
c. Tidak Ada Jendela, Tidak Ada Lubang Angin/Ventilasi, Alasan :
.............................................................................................................................
6. Kandang ternak ?
a. Terpisah dari Rumah
b. Menempel / Menjadi Satu dengan Rumah
c. Tidak Ada, Alasan : ..............................................................................................
7. Apakah mempunyai TOGA ( Tanaman Obat Keluarga seperti : Jahe, Kunyir, Kencur
dll ) ?
a. Ya, Minimal 3 Jenis
b. Ya, Kurang dari 3 Jenis
c. Tidak Ada, Alasan : ..............................................................................................

G. PRILAKU HIDUP BERSIH & SEHAT


1. Apakah ada anggota keluarga anda ada yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda suka mencuci tangan pakai sabun, sebelum makan maupun sesudah
makan ? 7 Langkah CTPS
a. Ya
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
3. Apakah ada anggota keluarga yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga atau anda melakukan PSN ( Pemberantasan Sarang
Nyamuk ) minimal 1 minggu sekali?
a. Ya, Lanjut Ke Pertanyaan No 5
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
5. Bagaimana cara anda dan keluarga memberantas sarang nyamuk ?
a. Dibiarkan Saja
b. Menggunakan Obat Nyamuk
c. Menggunakan Pembasmi Nyamuk
d. 3 M ( Menguras, Menutup, Mengubur )
6. Apakah anda atau anggota keluarga biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga
minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya, Lanjut Ke Pertanyaan No 7
b. Tidak, Alasan : .....................................................................................................
7. Olah Raga apa yamg rutin anda lakukan ?
a. Bersih – Bersih Rumah
b. Senam
c. Lari / Jalan Santai
d. Kadang – Kadang
e. Tidak Pernah