RSM SITI KHODIJAH GURAH RSM SITI KHODIJAH GURAH

ASSESMEN NYERI RAWAT JALAN ASSESMEN NYERI RAWAT JALAN

DEWASA DAN ANAK ≥ 3 TAHUN DEWASA DAN ANAK ≥ 3 TAHUN
Nama : Nama dan TTD petugas Nama : Nama dan TTD petugas
Jenis kelamin : L / P Jenis kelamin : L / P
Tgl lahir / umur : Tgl lahir / umur :
No RM : No RM :
Tanggal assesmen : Tanggal asesmen :
Diisi oleh Dokter / Perawat Diisi oleh Dokter / Perawat
PENGUKURAN INTENSITAS NYERI UNTUK DEWASA DAN ANAK ≥ 3 TAHUN Skala Nyeri PENGUKURAN INTENSITAS NYERI UNTUK DEWASA DAN ANAK ≥ 3 TAHUN Skala Nyeri

Face Pain Scale dan Numerical Rating Scale Face Pain Scale dan Numerical Rating Scale
Bila ada rasa nyeri, lanjutkan dengan pengkajian nyeri berikut : Bila ada rasa nyeri, lanjutkan dengan pengkajian nyeri berikut :
a. Lokasi nyeri : ________________________________________ a. Lokasi nyeri : ________________________________________
b. Nyeri timbul sejak : ________________________________________ b. Nyeri timbul sejak : ________________________________________
c. Frekuensi nyeri : □ Hilang timbul □ Terus menerus c. Frekuensi nyeri : □ Hilang timbul □ Terus menerus
d. Durasi nyeri : ________________________________________ d. Durasi nyeri : ________________________________________
e. Tipe nyeri : □ Nyeri tekan □ Nyeri lepas e. Tipe nyeri : □ Nyeri tekan □ Nyeri lepas
f. Karakteristik nyeri : □ Terbakar □ Tertusuk □ Tertimpa bahan berat f. Karakteristik nyeri : □ Terbakar □ Tertusuk □ Tertimpa bahan berat
□ Berdenyut □ Berputar □ ……………………………… □ Berdenyut □ Berputar □ ………………………………
g. Nyeri hilang bila : ___________________________________ g. Nyeri hilang bila : ___________________________________
(sesuai kebiasaan atau sosial budaya pasien) (sesuai kebiasaan atau sosial budaya pasien)
h. Skala nyeri : ____ / _____ alat ukur : □ Face Pain Scale □ FLACC h. Skala nyeri : ____ / _____ alat ukur : □ Face Pain Scale □ FLACC

Edukasi penanganan nyeri Nama dan TTD Edukasi penanganan nyeri Nama dan TTD
Konsumsi obat Pasien/keluarga Konsumsi obat Pasien/keluarga
Terapi panas / dingin * Terapi panas / dingin *
Posisi yang mengurangi nyeri Posisi yang tidak nyeri
Pijat ringan bangian yang nyeri Pijat ringan bangian yang nyeri
Distraksi dan relaksasi Distraksi dan Relaksasi
Bila nyeri tidak teratasi kontrol dokter Bila nyeri tidak teratasi kontrol dokter
Lain – lain ……………………………………………………. Lain – lain …………………………………………………….
* coret yang tidak perlu * coret yang tidak perlu