ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

TENTANG PASIEN HENTI JANTUNG

POST SPINAL ANESTESI

RUMAH SAKIT ISLAM IBNUSINA PADANG

JL. GAJAH MADA – GUNUNG PANGILUN PADANG
ANALISIS RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS) INSIDEN KESELAMATAN PASEIN
RUMAH SAKIT ISLAM IBNUSINA PADANG

Langkah 1. Identifikasi Insiden dan Ruang Lingkupnya

Adanya laporan insiden kejadian pasien henti jantung post spinal anestesi tanggal 8 Agustus 2017
dengan risk grading kuning.

Langkah 2. Pembentukan Tim Penelaah

Tim RCA dibentuk dengan SK Direktur Nomor 061.E/SK/DIR/ISPD/VIII/2017
Ketua : dr. Rona Junita
Notulen : Dona Prima Yanti, SS
Anggota :
1. dr. Zurrahmi, MARS
2. Ns. Nelyati
3. Ns.Rini Herlina
4. Sri Novita Dewi,Amd.Kep
5. Fitra Lovira, SE

Langkah 3. Kumpulkan data dan informasi

1. Observasi
Keadaan kamar bedah
2. Dokumen
Rekam medis pasien
Daftar dinas perawat
 SPO Pemantauan anestesi
SPO Kunjungan pra anestesi
3. Wawancara
Wawancara dengan mengumpulkan informasi dari perawat ruangan, perawat OK/RR, penata
Anestesi, dr. Anestesi, dan DPJP.
a. Kondisi apa yang telah ada sebelum peristiwa terjadi?
Tidak ada
b. Prosedur atau proses apa yang sedang dilakukan sebelum dan selama peristiwa tersebut?
Konsul toleransi operasi dengan penyakit dalam di ruang rawatan
Visite pre Anestesi di ruang premedikasi
Sign in dan time out
c. Siapa saja yang hadir dan terlibat dalam peristiwa tersebut?
 DPJP
 Asisten Operator
 Dokter Anestesi
 Penata Anestesi
 Perawat OK/RR
d. Apa yang menunjukkan bahwa masalah itu terjadi?
Tidak ada
e. Bagaimana anda menanggapinya?
 Pemberian medikasi anestesi
 Melakukan RJP
f. Bagaimana orang lain yang ada di tempat itu menanggapinya?
Melakukan pertolongan oleh dokter anestesi, DPJP, perawat OK, dan penata anestesi
g. Prosedur atau proses apa yang mungkin dapat terkait dengan peristiwa tersebut?
Proses pemantauan anestesi
h. Hal-hal apakah yang mungkin menyebabkan terjadinya peristiwa tersebut?
Kurangnya komunikasi dan kerjasama tim OK
i. Bagaimana caranya agar peristiwa tersebut dapat dicegah terjadinya di masa depan?
 Perbaikan kebijakan pemantauan anestesi
 Penambahan penata anestesi sesuai standar.
 Penertiban jadwal OK elektif
 Peningkatan komunikasi dan kerjasama TIM OK
j. Adakah komentar lain atau pendapat?
Tidak ada
Langkah 4. Pilah dan Petakan informasi
TABULAR TIME LINE KEJADIAN PASIEN HENTI JANTUNG DI MEJA OPERASI TANGGAL 8 AGUSTUS 2017
Langkah 5. Identifikasi CMP/Critical Event

Masalah Tools
1. Visite pra anastesi dilakukan diruang premedikasi 5 why
2. Monitoring pemantauan anestesi belum optimal 5 why
3. ICU belum beroperasi 5why
4. Penjadwalan OK elektif belum tertib Barrier Analysis
5. Komunikasi dan kerjasama Tim OK belum optimal Barrier Analysis

Langkah 6. Identifikasi Akar Masalah

MASALAH Asesmen pra anestesi tidak dilakukan diruang rawat

Mengapa tidak dilaporkan oleh perawat ruangan
Mengapa perawat ruangan tidak patuh SPO
Mengapa sosialisasi SPO asesmen pra anestesi tidak efektif
Mengapa dr anestesi luar tidak respon untuk visite pra anestesi ruangan saat dilaporkan oleh perawat ruangan
Mengapa dr Anestesi melayani rumah sakit lain

MASALAH Monitoring pemantauan anestesi belum optimal

Mengapa penata anestesi tidak stand by di OK
Mengapa penata anestesi rangkap melakukan pemantauan di OK lain
Mengapa penata anestesi yang bertugas saat itu satu orang
Mengapa Jumlah tenaga penata anestesi belum sesuai standar
Mengapa
 ICU belum beroperasi

Mengapa standar jumlah dan kualifikasi staf belum memadai

Mengapa belum ada penambahan perawat baru ICU yang diperuntukan untuk RS

Mengapa perawat ICU yang sudah direkrut belum memenuhi standar ICU

Mengapa belum pernah mengikuti pelatihan ICU

Mengapa kebijakan untuk pelatihan ICU dalam pengkajian

Barrier Analysis penjadwalan OK elektif belum tertib

APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ? APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ? MENGAPA PENGHALANG GAGAL ?
APA DAMPAKNYA ?

Kebijakan tentang OK elektif tidak Belum ada kebijakan tentang OK elektif

Barrier Analysis Komunikasi dan kerjasama tim OK belum optimal

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ? MENGAPA PENGHALANG GAGAL ?

PADA MASALAH INI ? APA DAMPAKNYA ?

Kebijakan Komunikasi efektif tidak kurang penerapan komunikasi efektif TIM OK

Langkah 7. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Tingkat Penanggung Sumber daya Bukti Tanda
Akar masalah Tindakan Waktu
rekomendasi jawab yang dibutuhkan penyelesaian Tangan
Dokter anestesi Rekrutmen untuk Yayasan Yayasan Sesegera Sesuai kebutuhan SIP Sp.An tetap
tetap masih dokter anestesi mungkin
kurang tetap
Jumlah tenaga Rekrutmen penata Yayasan yayasan Sesegera Sesuai kebutuhan Program kerja
penata anestesi anestesi mungkin SDM dan
belum sesuai administrasi 2018
standar
 Tingkat Penanggung Sumber daya Bukti Tanda
Akar masalah Tindakan Waktu
rekomendasi jawab yang dibutuhkan penyelesaian Tangan
belum ada Pelatihan ICU Direktur dan Kabid Kabid SDM Sesegera Sesuai kebutuhan RKA program
pelatihan ICU SDM mungkin diklat 2018
untuk staf yang
akan ditempatkan
di ICU

Penjadwalan OK Sosialisasi SPO Direktur dan kabid Kabid yanmed Sesegera Sesuai kebutuhan Peraturan direktur
elektif belum penjadwalan Ok yanmed mungkin nomor
tertib elektif 075/PER/DIR/IS-
PD/IX/2017
tentang pengaturan
jadwal operasi
rumah sakit islam
ibnu sina Padang
Komunikasi dan Sosialisa Direktur dan kabid Kabid yanmed Sesegera Sesuai kebutuhan Rapat ruangan
kerjasama Tim Komunikasi yanmed mungkin
OK belum optimal SBAR

Padang, September 2017

Ketua,

Dr. Rona Junita