RSUP SANGLAH DENPASAR RM.10.

1/ER/2011
Nama :

ASUHAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : L/P

GAWAT DARURAT
No RM :

Tanggal : ____/____/_________
Date : Kategori Triage : 1 2 3
Waktu Pengkajian : _____._____ WITA Triage Category : 4 5
Assesment Time :

Keluhan saat ini/mekanisme kejadian : Riwayat Alergi :

Chief complaint/mechanism of injury Allergic history

AIRWAY BREATHING

□Bebas □Spontan
□Gargling □Tachipneu
□Stridor □Dispneu
□Apneu
PRIMARY SURVEY

□Wheezing
□Ronchi □Ventilasi mekanik
□Terintubasi □Memakai ventilator
CIRCULATION DISABILITY/NEUROLOGICAL

Nadi : □Kuat □Lemah Respon :

CRT : □ <2’ □ >2’ □Alert □Pain □Verbal □Unrespons
Warna kulit : □ Normal □ Pucat □ Kuning Pupil :
Perdarahan : □ Tidak ada □ Terkontrol □Isokor □Anisokor □Pin Pont □Midriasis
□ Tidak terkontrol Reflek : ____/_____
Turgor kulit : □ Baik □ Buruk GCS : E___ V___ M___
R: x/menit T: / mmHg N: x/menit t: oC

Muka Belakang □Nyeri □Luka bakar

□Keterbatasan gerak □Gigitan
□Deformitas □Tusuk
□Abrasi □V. Appertum
□Laserasi □Ptichiae
SECONDARY SURVEY

□Kontusio □Lainnya : ______________

BB : kg TB/PB : cm Skala Resiko Jatuh : □ Ringan □ Sedang □ Tinggi

Skala Nyeri :
Riwayat Penyakit Dulu :
Past Medical History
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi
trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas,
sekret tertahan di saluran napas
 Risiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher,
penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan
intragastrik
 Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal,
kelelahan otot pernapasan, kerusakan otot rangka
 Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah
membawa oksigen, ketidakseimbangan membran
pertukaran kapiler dan alveolus
 Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan
jantung dalam melawan kontraksi otot jantung,
menurunnya keluaran jantung, penurunan isi sekuncup
yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis
 Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral,
cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, periferal) b.d.
penurunan pertukaran sel, hipovolemia, penurunan aliran
darah arteri.
 Kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume cairan
aktif, kerusakan mekanisme regulasi.
 Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang
terganggu
 Risiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan
yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan
 Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi,
malabsorpsi
 Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan
neurovaskular, trauma, hipertofi blader prostat
 Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma
jaringan, ketidakmampuan fisik kronik
 Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan
metabolisme, trauma, proses perjalanan penyakit
 Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal
dan neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang,
penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh
 Risiko infeksi b.d. prosedur invasif, kerusakan kulit dan
jaringan, trauma, imuno supresi
 Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas,
kebiasaan defekasi
RENCANA KEPERAWATAN
 Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
 Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle
cricothyroidectomy
 Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar
brace).
 Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik,
ventilasi dengan ventilator.
 Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula,
masker.
 Monitor Sa O2.
 Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
 Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
 Monitor EKG.
 Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
 Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
 Berikan posisi semifowler.
 Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
 Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau
produk darah, ekspander plasma.
 Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
 Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesui
kebutuhan.
 Pasang NGT.
 Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik
distraksi, relaksasi.
 Lakukan perawatan luka dengan teknik septik
aseptik.
 Berikan kompres hangat.
 Berikan posisi semifowler bila tidak ada
kontraindikasi.
 Delegatif pemberian antipiretik.
 Monitor intake dan output cairan.
 Pasang pengaman, spalk, lakukan imobilisasi.
 Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal
dari fraktur.
Perawat Pengkaji
 (.........................................................)

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN

MRS Di Ruang : ____________________________________

Dipulangkan □KIE □Obat pulang □Foto rontgen □Laboratorium □Kontrol Poliklinik

Pulang paksa □KIE □Tanda tangan pernyataan pulang paksa.

Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WITA

Dinyatakan minggat pk. ____.____ WITA, □Lapor Satpam □Lapor MOD
Minggat
□Lapor Supervisi □Lapor Humas