REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan P3G

Gangguan Gangguan Ganggunan
Umur* Status Fungsional
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran
dan Lab
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

45-59 60-69 1 2
≥ 70 tahun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Ganggunan
Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
Penyuluhan Pemberdayaan Januari Februari Maret
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Maret April Mei Juni Juli

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
DAKAN

Juli Agustus September Oktober November

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
ber Desember Keterangan

Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain
K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

KABUPATEN : Bekasi
TAHUN : 2019
BULAN Januari
Puskesmas : Cikarang

Pra Lansia (umur

NO NAMA PUSKESMAS IMT Kolesterol DM Asam urat

Ggn ME Hipertensi Tinggi tinggi
L K
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KARANG BARU 0 100 98 20 10 20 10
2 CIKARANG KOTA 0 178 324 48 15 35 20
3 KARANG ASIH 1 159 350 100 35 45 20
4 KARANG RAHARJA 0 91 83 20 20 20 10
5 WALUYA 1 78 80 30 10 10 5
PUSKESMAS 2 778 935 218 90 130 65
Data Dikumpulkan per Tahun
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cikarang

dr.Hj.Arda Yunita Subardi,MARS

NIP.19680408 200003 2 005
 Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia
Lansia (umur 45-59 Tahun)

Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)* Ggn ME

10 11 12 13 14 15
0 1 2 0 35 1
0 2 2 1 75 1
1 3 3 1 13 0
0 1 2 1 50 0
0 1 2 1 35 0
1 8 11 4 208 2
Pra Lansia dan Lansia
Lansia (umur ≥ 60 Tahun)

IMT Kolesterol Asam urat

Hipertensi DM Ggn Ginjal Ggn Kognitif
Tinggi tinggi
L K
16 17 18 19 20 21 22 23
30 30 15 6 15 3 0 1
50 84 25 5 15 2 0 1
65 65 80 15 25 13 0 1
43 33 11 6 10 4 0 1
34 35 10 3 4 4 0 1
222 247 141 35 69 26 0 5

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Santi Sripujianti
NIP.19820612 200902 2 003
 Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*

24 25 26
1 2 20
1 2 40
1 2 106
2 2 23
1 2 15
6 10 204 496

Lansia
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Bekasi
TAHUN : 2018
BULAN : AGUSTUS
Puskesmas : Cikarang
SASARAN

Jumlah
Jumlah Lansia
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun)
NO. NAMA DESA JUMLAH RT / RW (45-59 tahun)
( ≥ 60 tahun)

L P T L P T L P T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Karang Baru 15 Rt / 3 Rw 717 695 1412 532 481 1013 13 10 23
2 Cikarang Kota 53 Rt / 13 Rw 3158 2948 6106 781 533 1314 15 14 29
3 Karang Asih 49 Rt / 10 Rw 3503 3273 6776 909 1141 2050 28 58 86
4 Karang Raharja 86 Rt / 28 Rw 2617 1985 4602 532 541 1073 11 14 25
5 Waluya 51 Rt / 15 Rw 1037 846 1883 160 141 301 4 5 9

PUSKESMAS 254 Rt / 69 Rw 11032 9747 20779 2914 2837 5751 71 101 172
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cikarang

dr.Hj.Arda Yunita Subardi, MARS

NIP. 19680408 200005 003
 PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Pra Lansia Lansia Lansia Risti

(45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun)

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P
Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs
Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % % % Abs. % % %
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
30 35 65 25 24 49 55 7.7 59 8.5 130 9.2 30 32 62 26 30 56 56 11 62 13 118 12 3 2 5 3 1 4 6 46 3 30
80 60 140 70 65 135 150 4.7 125 4.2 284 4.7 45 40 85 40 41 81 85 11 81 15 166 13 2 2 4 1 4 5 3 20 6 43
120 100 220 110 140 250 200 5.7 237 7.2 450 6.6 40 38 78 37 45 82 77 8.5 83 7.3 160 7.8 2 2 4 4 10 14 6 21 12 21
95 80 175 65 55 120 160 6.1 135 6.8 308 6.7 35 42 77 35 24 59 65 12 66 12 131 12 2 1 3 3 1 4 5 45 2 14
42 31 73 40 29 69 82 7.9 60 7.1 157 8.3 20 20 40 20 14 34 40 25 34 24 74 25 2 2 4 3 1 4 5 125 3 60

367 306 673 310 313 623 647 32 616 34 1329 36 170 172 342 158 154 312 323 67 326 72 649 69 11 9 20 14 17 31 25 258 26 168
 Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian

Jumlah Lansia yang diberdayakan

nsia Risti Tingkat Kemandirian B (Ketergantungan Tingkat Kemandirian C (Ketergantungan
Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
70 tahun) ringan/sedang) Berat/Total)

Total Absolut Absolut Absolut Absolut

T % % % %
Abs Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total
%
.
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
9 39 45 49 94 9.27 6 5 11 1.08 1 2 3 0.29 5 5 10 0.99
9 31 105 74 179 13.6 6 5 11 0.83 3 2 5 0.38 7 7 14 1.06
18 21 120 72 192 9.36 10 7 17 0.82 3 3 6 0.29 5 5 10 0.49
7 28 50 53 103 9.59 5 5 10 0.93 1 1 2 0.18 5 5 10 0.93
8 89 40 32 72 23.9 5 5 10 3.32 1 2 3 0.99 5 5 10 3.32

51 208 360 280 640 65.72 32 27 59 6.98 9 10 19 2.13 27 27 54 0.85

Pen
 SARANA SDM
Jumlah tenaga yang
PUSKESMAS
mendapatkan pelatihan Lansia
dan Geriatri

Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu

Lansia/ Posbindu Jumlah
Panti Puskesmas yang melaksanakan pelayanan Puskesmas
kesehatan santun lansia Puskesmas yang
Werdha Jumlah dengan
yg Posyandu Lansia
Melaksanakan Dokter Perawat
Puskes Long Term Care
dibina mas Aktif
Purnam Strata
Pratama Madya Mandiri Total Strata I Strata II Total
a III
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 100 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 100 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 100 1 100 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 100 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 100 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 5 0 11 1 0 0 1 100 1 1 0 0 0 0 0 0
Pengelola Program Kesehatan Lansia

Santi Sripujianti
Nip. 19820612 200902 2 003