BAB 3

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien
Nama Pasien : An RAR
Umur : 7 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Mongondow
Tanggal masuk RS : 11/05/2019
Alamat : Bungke, Kotamobagu selatan

II. Anamnesis
Alloanamnesis : oleh ibu kandung pasien
1. Keluhan Utama
Buang air besar cair
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami BAB cair. BAB cair ini terjadi tiba-tiba, dan
berlangsung sudah +14 kali dalam satu hari yang lalu. Dalam 1 hari ini pasien
mengalami BAB cair sudah 4 kali. Jumlah tinja setiap kali mencret +1/2 pampers,
konsistensi cair, berlendir, warna kuning kehijauan, berbau busuk, menyemprot, darah (-
), ampas hanya sedikit. Selama BAB cair pasien masih mau minum ASI, namun pasien
lebih terlihat haus dan terlihat lebih lemas dibanding biasanya. Perut pasien terlihat lebih
datar dan matanya terlihat agak layu dan agak cowong. Sejak 5 jam SMRS pantat pasien
juga lecet, yaitu disekitar dubur dengan warna kemerahan.
Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami demam. Demam dirasakan sepanjang hari, terjadi
secara tiba-tiba diseluruh tubuh. Akhirnya pasien dibawa oleh ibunya ke klinik dan
diberi obat syrup paracetamol. Setelah meminum parasetamol demam sempat turun
menjadi namun demam naik kembali. Pasien tidak mengalami batuk maupun pilek,
kejang (-)
 Sejak 2 hari yang lalu pasien juga mengalami muntah sebanyak 8 kali, setiap muntah
sebanyak ¼ gelas aqua, isi muntahan berupa cairan warnanya putih berbau susu,
darah (-), 1 hari ini pasien mengalami muntah ¼ gelas aqua, isi muntahan berupa
makanan yang dimakan, dan yang diminum serta obat yang dimakan, darah (-).
Sehari-hari dirumah pasien meminum ASI secara langsung dari payudara ibunya,
tanpa menggunakan botol. Ibu pasien mengaku selalu menjaga kebersihan
payudaranya sebelum menyusui. Ibu pasien menggunakan botol untuk susu formula,
ibu pasien mengaku selalu mencuci botolnya dengan bersih dan direndam dalam air
mendidih. Ibu pasien tidak mengganti susu formula pasien (susu yang diminum
SGM), dan sudah memberikan bubur susu sekali sehari kepada pasien. Riwayat alergi
makanan dan susu disangkal.
Pengobatan yang telah didapat : obat syrup paracetamol dan domperidone syrup.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Trauma kepala (-)
 Riwayat kejang saat demam (-)
 Riwayat kejang saat tidak demam (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat kejang saat demam pada orangtua (-)
 Riwayat epilepsi (-).

Riwayat Orangtua
 Pekerjaan ayah pasien swasta, ibu sebagai IRT.

Riwayat Kehamilan
 Pasien lahir cukup bulan, secara operasi section secaria, BBL 3.000 gram, PB 51 cm,
lahir langsung menangis.
 Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan kebidan. Riwayat mengkonsumsi alkohol (-),
obat-obatan (-), merokok (-), jamu-jamuan (-),
 Tidak ada riwayat demam selama kehamilan.
 Riwayat Makan Dan Minum
 ASI: dari lahir sampai sekarang
 Makanan pendamping ASI dan susu formula : sekarang

Riwayat Imunisasi
 Hepatitis B 3x
 BCG 1x
 Polio 4x
 DPT 3x

Riwayat pertumbuhan fisik

 Mengangkat kepala tegak ketika tengkurap pada usia 3 bulan.
 Berbalik dari telungkup ke telentang pada usia 6 bulan.
Kesan: pertumbuhan fisik sesuai umur

Keadaan Perumahan dan Tempat Tinggal

Pasien tinggal di rumah permanen, ventilasi cukup, lingkungan cukup bersih.
Sumber air minum : sumur bor
Sumber air MCK : sumber bor

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Data Antropometri
Berat badan : 8 kg
Tinggi badan : 64 cm
Lingkar kepala : Tidak dilakukan
Lingkar dada : Tidak dilakukan
Lingkar lengan atas : Tidak dilakukan

Status Gizi
BB/U : Z- score dibawah 0 (normal)
TB/U : Z- score diatas 0 (normal)
BB/TB : Z- score dibawah -1 (normal)

Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 140 x/i reguler, cukup
Frekuensi Nafas : 30 x/i, regular
Suhu Tubuh : 37,8 oC

Status Generalisata
Kepala : Normocephali, deformitas (-), UUB belum menutup.
Rambut: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Mata
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sclera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Bulat, isokor Ɵ 3 mm/ 3 mm
- Refleks cahaya : (+/+)
Telinga : Normotia, sekret (-/-)
Hidung : Bentuk normal, simetris, sekret (+/+) putih serosa, epistaksis (-/-)
Bibir : Tidak kering, mukosa warna kemerahan
Mulut : Bentuk dan ukuran normal, warna gusi normal merah jambu, arkus palatum normal,
faring hiperemis (+)
Lidah : Warna merah, tidak kotor.
Tonsil: T1 – T1, hiperemis (-/-)
Leher :
- Pembesaran KGB tidak ada
- Kaku kuduk tidak ditemukan.
Thoraks : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, deformitas (-)
 - Cor :
Inspeksi : Tidak tampak denyutan ictus cordis
Palpasi : Teraba denyutan ictus cordis pada ICS V linea midclavicula kiri
Perkusi : Batas jantung kiri ICS IV sedikit lateral midclavicula kiri
Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo :
Inspeksi : Pernapasan sisi simetris abdomino torakal
Palpasi : Vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor simetris
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
- Inspeksi : Datar, distensi (-), venektasi (-)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba membesar
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Bising usus meningkat
Genitalia : Perempuan, dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), Capilar refill time <2’’.

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah (10-05-2019)
Nilai
Keterangan 10/05/2019 Satuan
Rujukan
Hematologi rutin
Hemoglobin 10.5 g/dl 11,5-16
Hematokrit 29.9 % 35-49
Leukosit 8.2 10³/µl 4,0-11
Trombosit 210 10³/µl 150-440
Eritrosit 4.03 10⁶/µl 3,8-5,2

Indeks eritrosit

MCV 74,2 Fl 82-95

 MCH 26,1 Pg 27-31
MCHC 35,2 g/dl 32-36
RDW 13.6 % 11,6-14,8

Hitung jenis

Granulosit 80.5 % 50-70

Limfosit 67.0 % 20-40

5. Resume
Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami BAB cair. BAB cair ini terjadi tiba-tiba, dan
berlangsung sudah +14 kali dalam satu hari yang lalu. Dalam 1 hari ini pasien mengalami
BAB cair sudah 4 kali. Jumlah tinja setiap kali mencret +1/2 pampers, konsistensi cair,
berlendir, warna kuning kehijauan, berbau busuk, menyemprot, ampas hanya sedikit. Selama
BAB cair pasien masih mau minum ASI, namun pasien lebih terlihat haus dan terlihat lebih
lemas dibanding biasanya. Perut pasien terlihat lebih datar dan matanya terlihat agak layu
dan agak cowong. Sejak 5 jam SMRS pantat pasien juga lecet, yaitu disekitar dubur dengan
warna kemerahan.
Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami demam. Demam dirasakan sepanjang hari,
terjadi secara tiba-tiba diseluruh tubuh. Pasien tidak mengalami batuk maupun pilek, kejang
(-). Sejak 2 hari yang lalu pasien juga mengalami muntah sebanyak 8 kali, setiap muntah
sebanyak ¼ gelas aqua, isi muntahan berupa cairan warnanya putih berbau susu, darah (-), 1
hari ini pasien mengalami muntah ¼ gelas aqua, isi muntahan berupa makanan yang
dimakan, dan yang diminum serta obat yang dimakan, darah (-).
Pada pemeriksaan fisik frekuensi nadi 140 x/i reguler, cukup, frekuensi nafas 30 x/i,
regular, suhu tubuh 37,8o C. Bising usus meningkat.

6. Diagnosis Kerja:
Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang + Diaper rash
7. Diagnosis Banding :
- Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang ec bakteri + Diaper rash
- Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang ec intoleransi laktosa + Diaper rash

8. Penatalaksanaan
- IVFD RL 600 cc selama 3 jam, lanjut D5 ¼ NS 33 gtt/i (mikro)
- Inj. Ranitidin 10 mg/12 jam/IV
- Inj. Ondansetron 1.5 mg/12 jam/ IV
- Paracetamol syrup 3 x ¾ cth
- Zinc syrup 1 x 1 cth
- L bio sachet (Lactobacilus) 2 x ½ sacch
- Oralit ad lib
- Bio cream (pelembab) sue
- Susu Low Lactose Milk

9. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 10. Follow Up

Tanggal Subjektif dan Objektif Penatalaksanaan

12/05/2019 Subjektif:
Demam (+), BAB cair 3 x
Objektif:
KU / Kesadaran : Sedang / composmentis
VS: HR : 110 kali/ menit
RR : 26 kali/ menit
T : 37 0C
Kepala: Mata: Konj. Palp. Inferior anemis
(-/-), sclera ikterik (-/-)
Thoraks: Simetris, retraksi (-) Cor: BJ SI
SII regular. Pulmo: SN: Vesikuler (+/+)
ST: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen: Soepel, peristaltik (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”
Assessment:
Diare akut dengan dehidrasi ringan
sedang + Diaper rash
- D5 ¼ NS 33 gtt/i (mikro)
- Inj. Ranitidin 10 mg/12 jam/IV
- Inj. Ondansetron 1.5 mg/12 jam/
IV
- Paracetamol syrup 3 x ¾ cth
- Zinc syrup 1 x 1 cth
- L bio sachet (Lactobacilus) 2 x ½
sacch
- Oralit ad lib
- Bio cream (pelembab) sue
- Susu Low Lactose Milk
13/05/2019 Subjektif:
Demam (+), BAB cair 2 x
Objektif:
KU / Kesadaran : Sedang / composmentis
VS: HR : 100 kali/ menit
RR : 24 kali/ menit
T : 36 0C
Kepala: Mata: Konj. Palp. Inferior anemis
(-/-), sclera ikterik (-/-)
Thoraks: Simetris, retraksi (-) Cor: BJ SI
SII regular. Pulmo: SN: Vesikuler (+/+)
ST: Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen: Soepel, peristaltik (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”
Assessment:
Diare akut dengan dehidrasi ringan
sedang + Diaper rash
- D5 ¼ NS 33 gtt/i (mikro) -> AFF
- Inj. Ranitidin 10 mg/12 jam/IV ->
AFF
- Inj. Ondansetron 1.5 mg/12 jam/
IV -> AFF
- Paracetamol syrup 3 x ¾ cth (k/p)
- Zinc syrup 1 x 1 cth
- L bio sachet (Lactobacilus) 2 x ½
sacch
- Oralit ad lib
- Bio cream (pelembab) sue
- Susu Low Lactose Milk
- Muveron drop (Zat besi) 1 x 1 ml
- Rawat jalan