SK Tata Naskah 10 Oktober Siang Uum - Edit

Nomor TN/A//PKMCKR/II2019
Revisi Ke
Berlaku tgl 2019
TATA NASKAH
TAHUN 2018
DitetapkanKepala Puskesmas UPTDCikarang

Kabupaten Bekasi Propinsi Jawa Barat
Dr. ARDA YUNITA SUBARDI MARS

NIP. 19680408 200003 2 005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPTD PUSKESMAS CIKARANG
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 24, Desa Karang Asih Kec. Cikarang Utara
KabupatenBekasi, 17350
Email : puskesmascikarang@gmail.com
i
DAFTAR ISI
Tata naskah ...........................................................................................i

Daftar Isi.................................................................................................ii
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cikarang ..................................iii
BAB I.....................................................................................................5
Pendahuluan .........................................................................................5
Maksud dan Tujuan ..............................................................................5
Sasaran .................................................................................................6
Asas ......................................................................................................6
Ruang Lingkup ......................................................................................7
Pengertian Umum .................................................................................7
BAB II....................................................................................................9
Tata Naskah ..........................................................................................9
Jenis ......................................................................................................9
Bentuk ...................................................................................................12
BAB II....................................................................................................24
A. Persyaratan Penyusunan 24
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas 25
C. Pedoman Naskah 25
D. Nomor Naskah 25
E. Ketentuan Spasi .........................................................................25
F. Pengertian Huruf ........................................................................26
G. Lampiran ....................................................................................26
H. Rujukan ......................................................................................26
I. Ruang Tanda Tangan ........................................................................26
J. Penentuan Batas/Ruang Tepi ............................................................26

BAB IV...................................................................................................36
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern.............................................36
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern .........................................36
BAB V............................................................................................................ 43
A. Penandatanganan ............................................................................. 43
ii
B. Untuk perhatian/ u.p........................................................................... 44
C. Pelaksanaan tugas (PLT)................................................................... 44
D. Kewenangan penandatanganan........................................................ 45
BAB VI........................................................................................................... 46
A. Penggunaan lambang kabupaten....................................................... 46
B. Penggunaan kop intansi..................................................................... 46
BAB VII.......................................................................................................... 47
A. Pengertian ......................................................................................... 47
B. Tatacara perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat...................47
BAB VIII......................................................................................................... 49
Penutup ........................................................................................................ 49
Lampiran........................................................................................................ 50
iii
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
Jl. KH Dewantara No.24 Desa Karang Asih, Kec. Cikarang Utara, Kab.Bekasi
Telepon (021) 8910 6060 Email : puskesmascikarang@gmail.com
BEKASI Kode Pos 17530
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKARANG
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS CIKARANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS CIKARANG
Menimbang:
a. bahwa untukmewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman
sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan,
perlu mengaturTata Naskah di lingkunganUPTD Puskesmas
Cikarang ;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu

ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cikarang tentang
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Cikarang.
Mengingat:
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009, tentang
tata naskah di lingkungan Pemerintah Daerah;
b. PeraturanMenteriPendayagunaanAparaturNegaradan Reformasi
Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012, tentang Pedoman
TataNaskahInstansiPemerintah (BeritaNegaraRepublik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 69)
c. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
iv
d. Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Tata Naskah Dinas di
lingkungan Kabupaten Bekasi Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Bekasi Nomor 1 Tahun 2009.
MEMUTUSKAN
Menetapkan:KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMASCIKARANGTENTANG

PEDOMANTATANASKAHDILINGKUNGAN
UPTDPUSKESMASCIKARANG
KESATU:PedomanUmumTataNaskahdiLingkunganUPTDPuskesmas Cikarang
digunakansebagaiacuandalamtertibadministrasidi lingkungan
UPTDPuskesmas Cikarang;
KEDUA: Keputusaninimulaiberlakusejaktanggalditetapkan,apabila
dikemudianhariterdapatkekeliruanmakaakandilakukan
perbaikan/perubahansebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :Bekasi
Pada Tanggal :
Kepala UPTDPuskesmas Cikarang
dr. Arda Yunita Subardi, MARS

NIP. 19680408 200003 2 005
v
LAMPIRANKEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIKARANG
NOMOR : / / PKM CKR / II / 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
PEDOMAN TATA NASKAH

DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS CIKARANG
BABI
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan
fungsiUPTDPuskesmas Cikarang sebagai salah satuunsuradministrasi umum
mencakuppengaturantentangjenis,penyusunan,penggunaanlogo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
KeterpaduantatanaskahdilingkunganUPTDPuskesmasCikarang sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas UPTDPuskesmas Cikarangsecara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukanPedomanUmumTataNaskahdilingkunganUPTD PuskesmasCikarang
sebagai acuandalammelaksanakantatanaskahdi lingkungan UPTD Puskesmas
Cikarang.
B. MAKSUD DANTUJUAN
1.Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTDPuskesmas Cikarang
dimaksudkansebagaiacuanpengelolaandanpembuatannaskahdi lingkungan
UPTDPuskesmas Cikarang.
2.Tujuan
PedomanUmumTataNaskahdiLingkunganUPTDPuskesmasCikarang bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna danberdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di LingkunganUPTDPuskesmas
Cikarang.
6
C. SASARAN
1. Tercapainyakesamaanpengertian,bahasa,danpenafsiran dalam penyelenggaraan

tata naskah di Lingkungan UPTDPuskesmas Cikarang;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsurlainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3.Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraantatanaskahdi LingkunganUPTDPuskesmasCikarang
yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnyatumpang-tindihdanpemborosanpenyelenggaraantata naskah.
D. ASAS
PedomantatanaskahdilingkunganUPTDPuskesmasCikaranginidisusun berdasasrkan
asas sebagai berikut:
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tatanaskahperludilakukaknsecaraefektifdanefisien
dalampenulisan,penggunaanruangataulembarnaskah,spesifikasi informasi,serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dandisusunmenuruttatacaradanbentukyang telah
dibakukan,termasukjenis,penyusunnaskah,dantatacara penyelenggaraannya.
3.Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tatanaskahdapatdipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4.Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5.Asas Kecepatandan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsisatuankerja atau satuan
organisasi, tatanaskahharusdapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasasran,antaralaindilihatdarikejelasasnredaksional,kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6.Asas Keamanan
Tatanaskahharusamansecarafisikdanisimulaidaripenyusunan,
klasifikasi,penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
7
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTDPuskesmas

Cikarang meliputi pengaturantentangjenis,bentuk,danpenyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut:

1.Administrasiumum adalah rangkaian kegiatan administrasi yangmeliputitata
naskah, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata
ruang perkantoran.
2.Naskah adalahkomunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasasnyang dibuat
dan/ataudikeluarkanoleh pejabatyang berwenang di lingkungan instansi
pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3.Tatanaskahadalahpenyelenggaraankomunikasitulisyangmeliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah, serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
4.Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap dinas.
5.Penandatangannaskahadalahpejabatyangmenandatanganinaskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasasn pada jabatannya.
6.Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah.
7. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antara unit kerja di lingkungan Puskesmas Cikarang, secara vertikal
dan horisontal.
8. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Puskesmas Cikarang dengan pihak lain di luar
lingkungan Puskesmas Cikarang.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
8
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Cikarang terdiri daridua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Puskesmas ;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat

kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan peundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Penatalaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat

serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
c. Perjanjian dengan Pihak Ketiga
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama

tentang surat objek yang mengikat atara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat
a. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai

hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Surat Perintah
9
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melakukan pekerjaan
tertentu.
c. Surat Perintah Tugas
Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang umtuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari

pimpinan kepada pejabat atau pegawai bawahannya atau orang
lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
mengenai hak dan wewenang yang disebut di dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada

pejabat atau pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat,pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk

memanggil pejabat Instansi Pemerintah/Badan Hukum/ Swasta/
Peorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuai
permasalahan atau personal.
h. Pengumuman
Pengumunan adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang

ditunukkan pada pegawai di lingkungan puskesmas Cikarang.
i. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai

pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
antaranya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan
10
atau dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh jabatan atau pegawai yang diserahi tugas .
j. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat

atau informasi mengenai suatu pengirim yang digunakan untuk
mengantar atau menyampaikan barang atau naskah.
k. Lembar Disposisi
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditunjukan

kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran F4.
l. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat

pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan
,penatalaksanaan maupun pengendalian kebijakan pimpinan.
m. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan atau

penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan kehadiran seseorang.
n. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan

mengetahui kehadiran seseorang.
o. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah

mengikuti kegiatan.
p. Notulen
Notulen adalah naskah ninas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan peraturan serta penutup.
q. Manual Mutu
ManualMutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun,ditetapkan,dan dipelihara oleh organisasi.
r. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
11
Kerangka Acuan Kegiatan adalah dokumen perencanaan kegiatan yang berisi
penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, di mana, bagaimana,
dan berapa perkiraan biayanya suatu kegiatan. Dengan kata lain, KAK berisi uraian
tentang latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan hasil
yang diharapkan dari suatu kegiatan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmas
1. Pengertian
Keputusanadalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidakbersifatmengatur, danmerupakanpelaksanaankegiatan,
yang digunakan untuk:
1)Menetapkan/mengubah status
kepegawaian/personal/keanggotaan/material/peristiwa;
2)Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
3)Menetapkan pelimpahan wewenang.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkandanmenandatanganiKeputusan adalah
pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3. Susunan
a.Kepala
Bagian Kepala Keputusan terdiri dari :
a)Kopnaskah Keputusanterdiri ataslogo dannamainstansi,yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
b)kata keputusandan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
c)Nomor keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d)Penomoran naskah Keputusankepala Puskesmas
12
KETERANGAN PENOMORAN
Kode Dokumen SK Surat Keputusan

TN Tata Naskah
SOP Standar Operasional Prosedur
PDM Pedoman
DT Daftar Tilik
KA Kerangka Acuan
KB Kebijakan
DE Dokumen Eksternal
MM Manual Mutu
AI Audit Internal
PM Pedoman Mutu
PPI Pengendalian Pencegahan
Infeksi
Kode Pokja A ADMEN
M UKM
P UKP
Nomor Urut 001 3 DIGIT
Masing masing pokja memiliki
nomor urut mulai dari 001
PKM CKR PKM CKR PKM(spasi)CKR
Bulan Terbit I Menggunakan Angka romawi
Tahun Terbit 2018 Tahun di tulis lengkap
e)kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;

f)judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
g)DenganRahmatTuhanYangMahaEsaditulisdibawahjudul keputusan,
yang ditulis dengan huruf kapital secarasimetris;
h)Namajabatanpejabatyang menetapkanKeputusan,yangditulis
13
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
b.Konsideran
Bagian konsiderans Keputusanterdiri dari
a) Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Hurufawalkata“menimbang”ditulisdenganhurufkapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkandi bagiankiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b) Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
c.Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut.
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnyadengan
huruf kapital;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua( : )
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
d.Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktumdiktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA : Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
14
a. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan,
b) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c) tanda tangan pejabat, dan
d) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
b. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar, pangkat, dan Nomor Induk
Pegawai.
c. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
h. Distribusi
Keputusan yangtelahditetapkandidistribusikankepadayangberkepentingan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untukdokumen Peraturan /
SuratKeputusan yaitu:
a) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
b) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal
b. Standar Operasional Prosedur
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
1) Kopnaskah standar prosedur oprasional terdiri
lambang Kabupaten nama dan alamat Instansi serta logo
Puskesmas.
2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan dibawah logo Puskesmas Cikarang.
b) Kepala sebelah kanan memuat
1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
dengan huruf kapital
2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan
Halamandicantumkan secara simetris dibawah
judul.
3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor
dokumen
15
4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian ,tujuan , kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
c. Perjanjian dengan Pihak Ketiga
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “ Surat Perjanjian “ yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas
b) Nomor dan tahun
c) Tulisan “ Tentang”
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tuhan serta tempat pembuatan
b) Nama ,pangkat , NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian.
c) Permasalahan – permasalahan yang di perjanjikan, yang
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal
pasal dan dikemukakan yang menyangkutkan hak dan
kewajiban dari masing – masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan peundang – undangan
yang berlaku.
d) Sanksi – sanksi hukum
e) Penyelesaian – penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke.........”
b) Nama jabatan pihak - pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak – pihak yang membuat perjanjian
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel Jabatan/Instansi
h) Saksi – saksi (nama jelas dan tandatangan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut .
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Puskesmas Cikarang
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan disebelah kanan atas
c) Nomor, lampiran, dan prihal ditulis disebelah kiri
d) Kata Kepada Ythditulis tegak lurus dibawah kata
Perihal .
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, Isi, dan
Penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan
16
c) Nama lengkap
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan
penggunaan
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri lambang Kabupaten dan
nama instansi.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
capital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis dibawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterapkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan dan
e) Stempel jabatan atau instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas Lambang Kabupaten dan
Nama Instansi.
b) Kata surat perintah ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada dibawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata memerintahkanditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada ditepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah.
Dibawah kepada ditulis untuk disertai tugas- tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggal surat perintah
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat disebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
17
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nanma lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai
yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri
atas kolom nomor, urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksakan
atau masa berlakunya berakhir.
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah dibawah tempat, tanggal, bulan dan
tahun berisi frasa Permohonan Cuti/izin
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti/ izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi;
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada
saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan
sisa cuti yang masih ada.
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas Lambang kabupaten dan
nama Instansi
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tangan, bulan, bulan, dan tahun pembuatan;
18
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) Materai.
Hal- hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel ditempat pemberi kuasa.
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas Lambang Kabupaten dan
nama Instansi.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di
sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri
undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat
pembuka
b) Isi undangan terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat dan
acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan disebelah kiri bawah.
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas ;
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
h. Surat Pengantar
19
Bentuk dan susunan sifat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas Lambang Kabupaten dan nama
instansi
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis disebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis disebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis dibawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut
b) Jenis naskah dinas yang dikirim
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tanda tangan,
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) Tempat dan tanggal penerimaan,
b) Nama jabatan pnerima,
c) Tanda tangan,
d) Nama dan
e) Stempel jabatan/instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat
pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima,
dan lembar kedua untuk pengirim.
i. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
j. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas lambang Kabupaten dan nama
instansi
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
20
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.
k. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “rekomendasi”;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / judul Rekomendasi.
2) Isi
Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir
Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
l. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
21
BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat,
dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya
perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan

kecermatan, dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan
dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan
pengambilan putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan

benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis
dan meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun
dari penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar
pemahaman isi Naskah Dinas
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas
Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman pertama

naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama instansi dan
alamat Puskesmas. Kepala nama instansi digunakan untuk
mengindentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas,. Pencantuman Kepala Naskah Dinas adalah sebagai berikut.
1. Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang kabupaten digunakan

untuk naskah dinas yang ditandatangani sendiri oleh kepala Puskesmas.
Kepala Nama Jabatan berturut-turut terdiri dari gambar Lambang Kabupaten
dan Nama Jabatan yang seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dicetak di
atas secara simetris. Perbandingan ukuranLambang Kabupaten dengan
huruf yang digunakan hendaknya serasi dan sesuai dengan ukuran kertas.
2. Nama Instansi/Unit Organisasi
Kertas kepala nama instansi dan logo serta alamat digunakan untuk Naskah
Dinas yang ditandatangani pejabat yang berwenang. Kepala nama instansi
ditulis dengan huruf kapital.
C. Penomoran Naskah
Nomor dinas pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam

kearsipan. Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
Penulisan penomoran di Puskesmas Cikarang sebagai berikut:
1. Untuk yang berhubungan dengan kedinasan menggunakan penomoran

kedinasan : Kode surat/Nomor surat/Nama instansi/Bulan/Tahun, contoh :
Nomor : 800/1234/PKM CKR/I/2018( Surat Keluar )
2. Penomoran yang sesuai akreditasi ada di dalam tata naskah Puskesmas
Cikarang.
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan
dicantumkan secara simetris di tengah bawah.
E. Ketentuan Jarak Spasi
1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua
adalah satu spasi.
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah empat spasi.
4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah dua spasi.

5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan. Dalam
penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan
estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 10,11dan 12 ,

sedangkan naskah dinas pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya.
H. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar
acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai
berikut.
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat

Edaran, dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis

pada alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan.
Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara
kronologis.
a) Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan

ditulis padaalinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang
bersangkutan rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus
ditulis secara kronologis
b)Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat

tentang naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan
sebagaiberikut: jenis naskah dinas, jabatan penandatangan
naskah dinas, nomor naskah dinas, tanggal penetapan, dan
subjek naskah dinas.
2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi

singkat tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan, dengan
urutan sebagai berikut: jenis surat, jabatan penandatangan,
nomor surat, tanggal penandatanganan surat, dan hal.
3) Rujukan Berupa Surat Dinas Elektronik Penulisan rujukan

berupa Surat Dinas Elektronik (surat yang dikirimkan melalui
sarana elektronik) diatur tersendiri.
c) Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah Rujukan tidak harus

dicantumkan pada Surat Dinas yang ditujukan kepada instansi
nonpemerintah.
I. Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas
yang memuat nama jabatanyang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris

kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas ditulis dengan huruf

awal kata kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
J. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapihan (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,

diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik
pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas :
apabila menggunakankopnaskahdinas,1,5spasidi
bawahkop,danapabilatanpa kopnaskahdinas,sekurang-kurangnya 2,5 cm
dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah :
sekurang-kurangnya 3,5 cm dari tepi bawah kertas;
b. Ruang tepi kiri :

sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang tepi kiri
tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalamordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya salah
satu huruf/kata/angka pada naskah dinas;
c. Ruang tepi kanan :
Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di

atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
d. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai
dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia
dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam
naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan
peraturan peruandang-undangan.
e. Media/Sarana Naskah Dinas
Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasiyang

dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis F4 80 gram.
b. Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih

dengan kualitas terbaik white bond.
c. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi

adalah F4 yang berukuran 215 x 330 mm . Di samping kertas
F4, untuk kepentingan tertentu dapat digunakan kertas dengan
ukuran berikut:
1) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm);
2) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm);
3) A4 (2150x2970mm);
4) Folio ganda (420 x 330 mm).
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna
sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan
Puskesmas, diatur sesuai dengan keperluan dengan
mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas Sampul Surat Dinas menggunakan kertas

tahan lama (bond) berwarna putih atau coklat muda dengan
kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran dan
berat naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan Pada Sampul Surat harus

dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan. Alamat pengirim
dicetak pada bagian atas dengan susunan dan bentuk huruf yang
sama dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu logo
instansi,nama instansi/jabatan, alinea pertama alamat tujuan
mulai dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul Surat

dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus
dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus
dipertimbangkan sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipat
dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat dilipat ke
depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang. Selanjutnya,
surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala surat
menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
f. Susunan Surat Dinas
1. Kop Surat Kop
Surat mengidentifikasikan nama instansi pembuat surat dan alamat

dengan ketentuan sebagai berikut.
a. Kop Surat Nama Instansi
1) Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat

instansi pemerintah. Kertas dengan kop surat dimaksud
digunakan untuk kemudahan dalam surat menyurat.
2) Kop instansi berisikan lambang kabupaten dan

identitas,serta alamat puskemas. Ketentuan
menggunakan kop instansi/puskesmas untuk tata naskah
dinas adalah sebagai tanda pengenal atau identitas suatu
instansi, agar publik lebih mudah mengenal. Bentuk kop
naskah dinas dengan menggunakan Logo, yang terletak
di tepi atas kertas dan berada di sebelah kiri, diikuti
dengan tulisan nama instansi/puskesmas dan alamat
lengkap, nomor telepon, alamat email yang terletak di
sebelah kanan sejajar dengan Logo, untuk kode pos
ditulis rata kanan. Tulisan nama instansi dicetak tebal
dengan huruf kapital tipe Arial berukuran 16 dan 22
dengan warna hitam dan alamat lengkap ditulis dengan
huruf awal kapital Arial berukuran 10,14.
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak

menggunakan kop surat berlogo instansi.
2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. tanggal ditulis dengan angka Latin;
b. bulan ditulis angka romawi;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Latin
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok

kata singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang

dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
a. SuratDinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi

pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada
identitas nama individu dan nama instansi.
b. Surat Dinas yang ditujukkan kepada pejabat negara ditulis dengan

urutan sebagai berikut:
1) nama jabatan;
2) wilayah;
3) kota;
5. Paragraf dan Spasi Surat

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu
dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf
adalah mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau
menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis. Isi surat dinas
diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5-2 spasi di antara paragraf yang
satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri atas satu
paragraf jarak antarbarisnya adalah 2 spasi. Pemaragrafan ditandai
dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,

sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat
padasalinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang terkait.
8. Stempel
a. Stempel instansi berbentuk lingkaran

Stempel Sebagaimana Dimaksud terdiri dari :
- Garis lingkaran Luar
- Garis lingkaran Tengah
- Garis lingkaran dalam
- Isi stempel
- Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel Instansi adalah 4 cm
- Ukuran garis tengah lingkaran tengahstempel jabatan dan
stempel Instansi adalah 3,8 cm
- Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
stempel Instansi adalah 2,7 cm
- Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm
b. Stempel dokumentasi
- Pengendalian dokumen dan rekam implementasi
Puskesmas adalah sistem penomoran dan system
penyimpanan dokumen dan rekam implementasi, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas
- Dokumen Induk adalah dokumen asli dan telah disahkan
oleh Kepala Instansi di stempel dengan dokumen asli.
Bentuk persegi panjang, ukuran 4 cm x 1,5 cm, warna
merah tertulis ASLI
- Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan
kepada sekretariat/tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”. Bentuk persegi panjang, ukuran 5,5 cm x
1,5 cm, warna merah.
- Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang
didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar instansi digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Bentuk persegi panjang, ukuran 5,5
cm x 1,5 cm, warna merah. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
- Dokumen Kadaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan
sudah tidak berlaku. Oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KADALUWARSA”. Bentuk persegi panjang,
ukuran 5,5 cm x 1,5 cm, warna merah.
- Kelompok dokumen adalah kelompok jenis - jenis dokumen /
rekaman (contoh: kelompok SOP, Intruksi Kerja, rekaman
kegiatan dsb).
- .Bentuk Stempel Dokumen
ASLI
TERKENDALI
TIDAK TERKENDALI
KADALUWARSA
9. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia ditingkat (SR) : Tingkat keamanan isi surat dinas yang
tinggi sangat erat. Hubungannya dengan keamanan dan keselamtan
Puskesmas. Jika diasirkan secara tidak sah atau jauh ke tangan yang
tidak berhak, suratini akan membahayakan keamanan dan
keselamatan puskesmas.
b. Rahasia disingkat (R) : Tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan puskesmas.
Jika diasirkan secara tidak sah atau jauh ke tangan yang tidsk
berhak ,surat ini akan merugikan puskesmas.
c. Biasa disingkat (B) : tingkat keamanan isi suatu dinas yang tidak
termasuk dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi surat
dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
d. Surat mengundang materi dengan tingkat keamanan tertentu ( Sangat
Rahasia dan Rahasia ) harus di jaga keamanannya dalam rangka
keamanan dan keselamatan Puskesmas. Tanda tingkat keamanan
ditulis dengan cap ( Tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas
dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika Surat Dinas tersebut
disalin, cap tingkat keamanan pada persalinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
10. Ketentuan Surat Menyurat
a. Amat Segera / kilat adalah surat dinas yang terus diselesaikan /
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan / disampaikan
menurut batas waktu 2 x 24 jam
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan atau disampaikan
menurut urutan yang di terima oleh bagian pengiriman.
g. Ketentuan Surat – Menyurat

1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat atau pegawai yang dituju .
Jika surat tersebut ditunjukan kepada pejabat atau pegawai yang bukan
kepala instansi, untuk mempercepat penyampaian surat kepada
pejabatyang dituju tersebut, surat tetap ditujukan kepada kepala instansi
dengan mencantumkan untuk perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat- Menyurat

Alur surat menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan Kepala
Puskesmas sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
SK/A/001/PKM CKR/I/2019
Tahun Terbit
Bulan Terbit
Nama PKM disingkat
Nomor Urut
Kode Pokja
Kode Dokumen
BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas fungsi

organisasi. Jika dilaksanakan tidak diatur dengan cermat dan teliti akan diperlukan
banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi yang baik akan
meningkatan efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi instansi
pemerintah.
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern ( Nota Dinas / Memorandum )
Pengurusan nota dinas / memorandum adalah pengelolaan nota dinas /
memorandum yang diterima dan akan dikirim. Pengurusan nota dinas /
memorandum itu sebaiknya dipusatkan disekretariatan atau dibagian lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan
dan pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat – menyurat
dinas dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata
cara dan prosedur surat – menyurat harus menggunakan
sarana komunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang masuk.
1) Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada
penerima surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu
proses komunikasi.
2) Instansi penerima harus segera memberikan jawaban
terhadap konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat
masuk sebaiknya dipusatkan di sekretariat atau dibagian lain yang
menyelenggarakan melalui tahapan berikut.
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan tingkat keamanan (SR, R, dan B)
dan tingkat kecepatan penyampaiannya (amat segera, segera,
dan biasa). Selanjutnya surat ditangani sesuai dengan tingkat
keamanan dan tingkat kecepatan penyampaiannya.
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatatpada buku agendamenurut
tingkat keamanan.
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR
dan R dilakukan oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabat
tertentu yang mendapatkan kewenangan dari pimpinan instansi.
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B
dilakuan oleh pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan
kesekretariatan.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan
tingkat kecepatan penyampaian.
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat
mengenai nomor agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan
Januari dan berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun,
yaitu nomor terakhir pada tanggal 31 Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi
pemindahan dan penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap
pencatatan
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan
pimpinan atau dapat disampaikan langsung kepada pejabat
yang menangani. Di tiap instansi sudah diatur surat yang harus
melalui pimpinan dan surat yang dapat langsung disampaikan
kepada pejabat tertentu.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian
penanganan surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa
atau melalaui proses pemberkasan masalah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai
termasuk surat yang harus disampaikan langsung kepada yang
bersangkutan dalam keadaan sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat
keamanan dan tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengelolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan
tindakan yang akan diambil sehubungan dengan surat
masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya,
yaitu langsung disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses
pemberkasan naskah atau proses administrasi biasa sesuai
dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikan rupa sehingga mudah
ditemukan kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah
disimpan dalam berkas naskah dinas menurut bidang
permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses
pemberkasan,naskah dinas disimpan dalam himpunan
sesuai dengan kebutuhan, Beberapa cara menghimpun surat
adalah sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang
berdasarkan format surat atau jenis naskah dinas,
misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan, dan surat
edaran, disusun secara kronologis. Himpunan menurut
seri selain dibatasi oleh kemampuan map juga dibatasi
oleh tahun naskah dinas.
b) Rublik adalah himpunan dari satu macam
naskah/hal/pokok persoalan yang disusun secara
kronologis, misalnya cuti. Kunjungan dinas, kerja
lapangan. Himpunan menurut rubruk dibatasi sampai
dengan masalah selesai.
c) Dosir adalah himpunan satu macam atau persoalan yang
disusun secara kronologis dari awal sampai akhir.
Misalnya, file/berkas pegawai adalah himpunan naskah
dinas mulai dari lamaran sampai dengan pemberhentian.
4) Sarana penanganan Surat Masuk

a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi
samping, misalnya penyimpanan dalam odner dan kontak
arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkan sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya
bagian muka, misalnya penyimpanan surat map pada lemari
berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkan sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan
terlihat sebelah atas, misalnya penyimpanan peta atau
gambar kontruksi.
d) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah.
Setelah surat menjadi arsip inaktif, penyimpanan harus
sudah dialihkan ke unit kearsipan sesuai dengan ketentuan
kearsipan yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan
pengawasan surat masuk. Semua surat masuk pertama kali
dicatat pada buku agenda, yang disusun dalam kolom
catatan sebagai berikut.
a) Nomor urut;
b) Nomor surat;
c) tanggal surat masuk dan tanggal pelaksanaan;
d) Pengirim;
e) Isi surat;
f) keterangan. Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan
dapat ditambah, misalnya dengan petunjuk pada nomer
yang lalu dan petunjuk pada nomer berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses
pemberkasan naskah dinas selain buku agenda, dapat
digunakan sarana lain yang diatur sesuai dengan kebutuhan
instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses
pemberkasan naskah, selain dengan agenda, juga
digunakan sarana lain.
3. Pengurusan Surat Keluar
Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada
pejabat yang tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat
dinas. Penanganan surat masuk, pencatatan, pemberian nomor/cap
dan pengiriman surat keluar sebaiknya dipusatkan di sekretariat atau
bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian. Penanganan surat
keluar melalui tahap sebagai berikut.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke
penandatanganan surat dinas. Penyimpanan surat keluar
dilaksanakan, antara lain karena
a) Adanya kebijaksanaan pimpinan;
b) Reaksi atas suatu aksi
c) Adanya konsep baru
2) Penyimpanan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai
berikut.
a) Penyimpanan penyusunan konsep dilakukan oleh
pejabat/pegawai yang membidanginya, seperti
sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat/pegawai yang
ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada
kebijaksanaan dan pengarahan pimpinan.
c) Setiap konsep yang diajukan kepada pimpinan terlebih
dahulu harus diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau
pejabat yang diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjuk
pimpinan atau menurut pertimbangannya sendiri terhadap
sisi surat dinas, sekretaris pimpinan sekretariat menetapkan
tingkat kecepatan penyampaian dan tingkat keamanan surat.
d) Setiap konsep surat dinas sebelumnya ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh
para pejabat dua tingkat dibawahnya yang
bertugasmenyiapkan konsep surat dinas tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
1) Paraf pejabat dibubuhkan disebelah kiri sebelum nama

pejabat penanda tangan.
2) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang
bersangkutan dan tidak lagi mengandung kekurangan /
kesalahan yang perlu diperbaiki, proses selanjutnya
adalah :
a) Penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan
b) Pembubuhan Cap
c) Pemberian nomor
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam buku pencatatan surat keluar
yang bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh
c. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas
dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan
banyaknya alamat yang dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli
(bukan salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju
(alamat distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan
penyampaiannya kilat dan sangat segera harus didahulukan.
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat
rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketet.
7) Sekretaris/pimpinan sekretaris bekewajiban menjaga agar
penggandaan dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh
d. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam
sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B),
rahasia (R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat
lengkap, nomor surat dinas, dan cap yang sesuai dengan
tingkat kecepatan penyampaian (kilat/segera/biasa).
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan
kedalam sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas,
cap dinas, cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan
penyampaian dan cap tingkat keamanan. Sampul ini
dimasukkan kedalam sampul kedua dengan tanda-tanda yang
sama kecuali cap tingkat keamanan.
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam buku Ekspedisi
sebagai bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman
tersendiri.
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan sekretariat
mengusahakan keselamatan pengiriman semua surat keluar,
khususnya yang tingkat keamanannya SR/R.
e. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus
disimpan.
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oleh instansi masing-
masing.
BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Kepala Puskesmas yang bertanggung jawab atas segala
kegiatan yang dilakukan didalam organisasi atau instansinya.
Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang.
Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani
oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang
berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis
kewenangan dapat dilaksanakan sebagai berikut.
a) Atas Nama (a.n.) Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan
jika pejabat yang menandatangani surat dinas telah diberi
kuasa oleh pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan
bidang tugas dan tanggung jawab pejabat yang
bersangkutan susunan penandatanganan atas nama (a.n.)
pejabat lain yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang
ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
didahului dengan singkatan, dibawah nama jabatan pejabat
ditulis nama jabatan yang bertanda tangan
Contoh
an. Kepala Puskesmas Cikarang

Kepala Sub Bagian Tata usaha
........................................................
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Nip : ................
B. Untuk Perhatian (u.p.)

Alamat surat yang menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian)
untuk keperluan berikut:
1. Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan
dilakukan oleh pejabat atau staf tertentu dilingkungan instansi;
2. Untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima
surat jabatan yang dituju dan untuk mempercepat
penyelesaiannya sesuai dengan maksud surat
3. Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak
menggunakan kebijakan langsung pimpinan instansi.
Contoh :
Yth. Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
Alamat ..................
u.p.
C. Pelaksana Tugas (Plt.)

Kepada Bidan Pelayanan Kesehatan
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt),
adalah sebagai berikut :
1) Pelaksana tugas (Plt) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangi naskah dinas belum diteteapkan
karena menunggu ketentuan bidan kepegawaian lebih lanjut.
2) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan.
Contoh :
Plt. Kepada Puskesmas cikarang
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Nip : ................
D. Kewenangan Penandatanganan
Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat
dinas antar/keluar Puskesmas Cikarang yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada kepala Puskesmas
Cikarang.
BAB VI
PENGGUNAAN LAMBANG KABUPATEN DAN LOGO DALAM NASKAH DINAS
Lambang Kabupaten, Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas
sebagai tanda pengenalan atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk
memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di Puskesmas
cikarang perlu ditentukan penggunaan lambang, logo, dan cap dinas pada kertas
surat dan sampul.
A. Penggunaan Lambang Kabupaten
Ketentuan penggunaan lambang kabupaten untuk tata naskah dinas,adalah
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
B. Penggunaan Kop Instansi
Kop Instansi berisikan lambang kabupaten dan identifikasi , serta alamat

puskesmas. Kentuan menggunakan kop instansi atau puskesmas untuk tata
naskah dinas adalah sebagai tanda pengenal atau didentitas suatu instansi,
agar publik lebih mudah mengenal. Bentuk kop naskah dinas dengan
menggunakan Logo, yang terletak di tepi atas kertas dan berada di sebelah
kiri, diikuti dengan tulisan nama instansi/puskesmas dan alamat lengkap,
nomor telepon, alamat email yang terletak di sebelah kanan sejajar dengan
Logo, untuk kode pos ditulis rata kanan. Tulisan nama instansi dicetak tebal
dengan huruf kapital tipe Arial berukuran 16 dan 22 dengan warna hitam dan
alamat lengkap ditulis dengan huruf awal kapital Arial berukuran 10,14.
C. Cap Instansi
Pejabat yang berwenang menggunakan cap instansi adalah kepala
Puskesmas Cikarang
D. Pengawasan
Pimpinan Instansi / kepala Puskesmas Cikarang bertanggung jawab atas
pelaksanaan ketentuan ini wajib melakukan pengawasan.
BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku
mulai saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas
dinyatakan dengan penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan
atau salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan
harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas yang sama
jenisnya. Keputusan kepala UPTD Puskesmas Cikarang harus diubah, dicabut,
atau dibatalkan dengan keputusan kepala UPTD Puskesmas Cikarang juga
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah yaitu kepala UPTD Puskesmas
Cikarang.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah yaitu kepala UPTD Puskesmas
Cikarang.
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah ini merupakan acuan bagi seluruh karyawan di UPTD
Puskesmas Cikarang dalam pelaksanaan administrasi umum di lingkungan UPTD
Puskesmas Cikarang.
Ditetapkan di : Bekasi
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Cikarang

NIP. 196804082000032005
LAMPIRAN

DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebutdisusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan programtersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
1. ...................
2. Dst ............
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A.
B.
V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran

No Kegiatan Pelaksanaan Lintas Lintas Ket
Pokok Program UKGM program sektor
terkait terkait
A.
VI. Sasaran
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarkat Lanjut Usia
VII. Jadwal Kegiatan (Gambaran Dalam Bagan Gantt untuk Rencana Satu
Tahun)
No Kegiatan 2018
jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil – hasil yang dicapai pada
bulan terssebut.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangkaacuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuatdokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kapan laporanharus diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/Kegiatan
secara menyeluruh jadi yang ditulis dalam kerangka acuan bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapatditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
A. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Bentukdansusunannaskahstandarproseduroperasional adalahsebagai berikut.
1)Logo:
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota,
dan lambang Puskesmas.
2)Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a)Heading hanyadicetak halaman pertama.
b)Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas
c)Kotak Judul diberi Judul /namaSOP sesuai proses kerjanya.
d)Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuanpenomeran yang berlakudi
Puskesmas/Puskesmasyang bersangkutan,dibuat sistemtis agar ada
keseragaman.
e)No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertamadiberi huruf B
danseterusnya.Tetapidapatjugadenganangka,misalnyauntuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f)Tanggal terbit:diberitanggalsesuaitanggalterbitnyaatautanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g)Halaman:diisinomorhalamandenganmencantumkanjugatotal
halamanuntukSOPtersebut(misal1/5).Namun,ditiaphalaman selanjutnya
dibuat footermisalnya pada halamankedua: 2/5,halaman terakhir: 5/5.
h)DitetapkanKepalaPuskesmas:diberitandatanganKepalaPuskesmas dan
nama jelasnya.
3)Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan danatau defi nisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami ataumenyebabkan
salahpengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Katakunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkahuntuk …”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnyaSOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundangundangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proseskerja
tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas,
dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkahkegiatandilengkapi dengandiagram alir/bagan alir
untukmemudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok:
2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatankegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
DINAS KESEHATAN
Tempat .Tanggal, Bulan, dan Tahun
Kepada
Yth, .................................................
di ̶
SURAT PENGANTAR
NOMOR ....................
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal .................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP NIP

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NO : ...............
TENTANG
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Hari / Tangal :
Tempat :
Waktu :
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal di ..........................
Kepala Puskesmas Cikarang

NIP. 196804082000032005
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ............................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Perangkat / Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menerapkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Perangkat / Golongan :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan peratura ........................................................................

................................ Nomor ............................ Terhitung ........................... telah
nyata menjalankan tugas sebagai .............................................................................
di ̶
....................................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tuga ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan / pegawai negri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut .
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun


NIP. 196804082000032005
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN KEPUTUSANKEPALA UPTDPUSKESMAS

CIKARANG
NOMOR:
TENTANG:PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNITKERJA
UPTDPUSKESMAS CIKARANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNITKERJAUPTD

PUSKESMAS CIKARANGNOMOR : ......./......./......./.........
Kata Pengantar
BABI PENDAHULUAN
BABII GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BABIII VISI, MISI, TATA NILAI DANTUJUAN PUSKESMAS BABIV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BABV STRUKTUR ORGANISASI UNITKERJA BABVI URAIAN JABATAN
BABVII TATAHUBUNGAN KERJA
BAB VIIIPOLAKETENAGAAN DANKUALIFIKASI PERSONIL BABIX
KEGIATAN ORGANISASI
BABXPERTEMUAN/PERTEMUAN BABXI PELAPORAN
1.LAPORAN HARIAN
2.LAPORAN BULANAN
3.LAPORAN TAHUNAN
Ditetapkan:
Pada Tanggal:

NIP. 196804082000032005
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 17530
BEKASI
LAMPIRANKEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKARANG

NOMOR
TENTANG
MANUAL MUTU DI UPTD PUSKESMAS
CIKARANG
MANUAL MUTU DI UPTD PUSKESMAS CIKARANG

NOMOR: ......./......./......./.........
Kata Penagantar
I.Pendahuluan
A.Latar Belakang
1.Profil Puskesmas
2.Kebiajakan Mutu
3.Proses Pelayanan
B.Ruang Lingkup
C.Tujuan
D.Landasan Hukum dan Acuan
E.Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A.Persyaratan Umum
B.Pengendalian dokumen
C.Pengendalian rekaman
III.Tanggung Jawab Manajemen:
A.Komitmen Manajemen
B.Fokus pada sasaran/Pasien
C.Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
D.Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
E.Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
F.Komunikasi Internal
IV.Tinjauan Manajemen:
A.Umum
B.Masukan Tinjauan Manajemen
C.Luaran Tinjauan
V.Manajemen Sumber Daya:
A.Penyediaan Sumber Daya
B.Manajemen Sumber Daya Manusia
C.Infrastrukatur
D.Lingkungan Kerja
VI.Penyelenggaraan Pelayanan
A.Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1.Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2.Proses yang berhubungan dengan sasaran
a)Penetapan persyaratan sasaran
b)Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c)Komunikasi dengan sasaran
3.Pembelian (jika ada)
4.Penyelenggaraan UKM:
a)Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c)Identifikasi dan mampu telusur
d)Hak dan kewajiban sasaran
e)Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f) Manajemen risiko dan keselamatan
5.Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a.Umum
b.Pemantauan dan pengukuran:
a)Kepuasan pelanggan
b)Audit internal
c)Pemantauan dan pengukuran proses
d)Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c.Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d.Analisis data
e.Peningkatan berkelanjutan
f.Tindakan korektif
g.Tindakan preventif
B.Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1.Perencanaan Pelayanan Klinis
2.Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3.Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a.Proses pembelian
b.Verifi kasi barang yang dibeli
c.Kontrak dengan pihak ketiga
4.Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a.Pengendalian proses pelayanan klinis
b.Validasi proses pelayanan
c.Identifikasi dan ketelusuran
d.Hak dan kewajiban pasien
e.Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a.Penilaian indikator kinerja klinis
b.Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c.Pelaporan insiden keselamatan pasien
d.Analisis dan tindak lanjut
e.Penerapan manajemen risiko
6.Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1)Umum
2)Pemantauan dan pengukuran:
a)Kepuasan pelanggan
b)Audit internal
c)Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d)Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3)Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4)Analisis Data
5)Peningkatan Berkelanjutan
6)Tindakan Korektif
7)Tindakan Preventif
VIII. Penutup
Ditetapkan :
Pada Tanggal :

NIP. 19680408200003 2 2005
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 17530
BEKASI
LAMPIRANKEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKARANG

NOMOR :
TENTANG :
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA DI
UPTDPUSKESMAS CIKARANG
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CIKARANG
NOMOR: ......./......./......./.........
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C.Sasaran Pedoman
D.Ruang Lingkup Pedoman
E.Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B.Distribusi Ketenagaan
C.Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A.Denah Ruangan
B.Satndar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A.Lingkup Kegiatan
B.Metode
C.Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Ditetapkan :
Pada Tanggal :

NIP. 196804082000032005
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKARANG

NOMOR :
TENTANG :
PANDUANPELAYANAN........DIUPTDPUSKESMA
S CIKARANG
PANDUAN PELAYANAN..........DI UPTD PUSKESMAS CIKARANG

NOMOR: ......./......./......./.........
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Ditetapkan :
Pada Tanggal :

NIP. 196804082000032005
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………
Dasar:......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1...............................................................................................
2..............................................................................................
3..............................................................................................
KepalaUPTD PuskesmasCikarang

NIP. 196804082000032005
DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal,Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ...................................................................
Lampiran : .......................
Hal : ...................... di-
......................
...............................................(Alinea Pembuka)........................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
…………………....................….(Alinea Isi) ................................................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.
…………………...................….(Alinea Penutup) ...........................................

........................................................................................................................
........................................................................................................................

NIP. 196804082000032005
Tembusan:
1.…………………....
2. …………………....
3. …………………....
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Pertemuan :.................................................................................:..
Hari/Tanggal .................
:....................................................................................
Waktu :....................................................................................
Acara :
2. .................................................................................
3. .................................................................................
Hari/Tanggal :....................................................................................
PimpinanPertemuan ................
:....................................................................................
Ketua :....................................................................................
Sekretaris :....................................................................................
Pencatat :....................................................................................
................
Peserta Pertemuan :1......................................................................................
2......................................................................................
3......................................................................................
Kegiatan Pertemuan :1......................................................................................
2......................................................................................
3......................................................................................
Kata Pembukaan :........................................................................................
Pembahasan ..........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................

NIP. 196804082000032005
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Hari : ...............................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................
Waktu : ...............................................................................................
Tempat : ...............................................................................................
Acara : ...............................................................................................
TANDA
No NAMA JABATAN KET
TANGAN
KepalaUPTD PuskesmasCikarang
NIP. 196804082000032005
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 17530 Telepon (021) 8910 6060 Email : puskesmascikarang@gmail.com
BEKASI
SURAT PERJANJIAN DENGAN PIHAK KETIGA

NOMOR ................../............../............./...........
TENTANG
............................................................................................
............................................................................................
Pada hari....................... Tanggal ..........................Bulan ......................... dan
Tuhan ..................., bertempat di ..........................., kami yang bertanda tangan
dibawah ini.
1) ............................................................................................................
........................................................ Pihak Ke I
2) ............................................................................................................
......................................................... Pihak Ke II
Pasal ..................
........................................................................................................................................
...................................................................................................... (isi perjanjian).
Pasal
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak , pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi – saksi :
1. ............................... (tanda tangan)
2. ................................ (tanda tangan)
3. Dst ..........................
DINAS KESEHATAN
BEKASI
SURAT KUASA
NOMOR .................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ..............................
b. Jabatan : ..............................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ..............................
b. Jabatan : ..............................
c. NIP : ..............................
Untuk :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .
Tempat , Tanggal, Bulan, dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN

NIP. 196804082000032005
DINAS KESEHATAN
BEKASI
Tempat,Tanggal, Bulan, dan Tuhan
Kepada
Nomor : ....................... Yth.
Sifat : ...........................
Lampiran : .....................
Hal : Undangan di ̶
.......................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Hari : ........................................
Tanggal : ........................................
Pukul : ........................................
Tempat : .........................................
Acara : .........................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

NIP. 196804082000032005
Format Naskah
Standar Operasional Prosedur
Judul
No. Dokumen
SO No. Revisi
P
Tanggal Terbit
Halaman
UPTD Kepala Puskesmas
Puskesmas Ttd NIP. 196804082000032005
Cikarang
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedur/ Langkah- langkah
6 Bagan Alir
Hal-hal yang perlu

7
diperhatikan
8 Unit Terkait
9 Dokumen Terkait
10 Rekaman historis perubahan
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKARANG

NOMOR ................
TENTANG
...............................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANGMAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKARANG ,
Menimbang :
b. bahwa ............
c. bahwa .........
Mengingat :
1) .........................................
2) .........................................
3) .........................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :.........................................
KESATU :.........................................
KEDUA :.........................................
Dst :.........................................
Ditetapkan di : Bekasi
Pada Tanggal :

NIP. 19680408 200003
DINAS KESEHATAN
LAPORAN TENTANG
..................................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum atau Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat
Pada tanggal
Nama

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : ............
Pada hari ini tanggal ...............................................................kami masing – masing :
1. ......................................................................................Yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama ( memuat nama , NIP , Pangkat atau Golongan ,
Jabatan dan alamat )
2. .......................................................................................Yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua ( memuat nama , NIP , Pangkat atau Golongan Jabatan ,
dan alamat )
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Berikut Acara ini dibuat dengan sungguhnya dalam rangkap............................ untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ........................................
Pihak Kedua Pihak Pertama

NIP. 196804082000032005
DAFTAR TILIK
( DIISI JUDUL SOP) (arial 12)
NO PROSEDUR YA TIDAK
CR : .................................................
Bekasi , ...............................................
Pelaksana atau Auditor
( .................................................. )

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
Nomor 800 / /PKM CKR / /2018
Dasar :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN
Kepada : NAMA :
NIP / NPRTT :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :
UNTUK : 1.
2.
3.
Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik – baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Dikeluarkan di : BEKASI
Pada tanggal :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


NIP. 19680408 200003 2 005

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :
Nomer : / / / /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1 Pejabat memuat komitmen : Kepala Puskesmas Cikarang

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan :
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan Gajian :
menurut PP No. 6 Tahun 1997 :
b. Jabatan atau Instansi :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas :
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan bermotor roda dua
6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Cikarang
b. Tempat tujuan :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat :
baru *
8 Pengikut : Nip Keterangan
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggran b.
10 Keterangan lain – lain
*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : BEKASI

Pada tanggal :


NIP. 19680408 200003 2 005
SPPD No :
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
Pejabat pembuat Komitmen

NIP. 19680408 200003 2 005
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :
(............................) (..................................)
NIP. ..................... NIP. .............................
III. Tiba di : Berangkat dari :

Kepala : Ke :
Kepala :
(............................) (..................................)
NIP. ..................... NIP. .............................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Kepala : Ke :
Kepala :
(............................) (..................................)
NIP. ..................... NIP. .............................
V. Tiba di : Berangkat dari :
Kepala : Ke :
Kepala :
(............................) (..................................)
NIP. ..................... NIP. .............................
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas diatas benar dilakukan
atas perhatiannya dan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.

dr. Arda Yunita Subardi, MAKS

NIP. 19680408 200003 2 005
VII. Catatan lain - lain :
VIII. pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan

perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan keuangan
negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

BEKASI
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat :
Perihal
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
Tanggapan dan Saran

Proses lebih lanjut
Koordinasi/ konfirmasikan
Catatan
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama,
CONTOH LEMBAR DISPOSISI
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

CIKARANG
NOMOR :
TENTANG :
URAIAN TUGAS KARYAWAN

DILINGKUNGAN PUSKESMAS CIKARANG
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : 1. Bidan Pelaksana Lanjutan ( Sesuai golongan)

2. Bidan Koordinator ( Program Tambahan )
Tupoksi : 1. Uraian Tugas Pokok Fungsional

a.
b.
Tugas : 2. Uraian Tugas Tambahan (Terintegrasi)

Integrasi a.
b.

SK Tata Naskah 10 Oktober Siang Uum - Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah 10 Oktober Siang Uum - Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor TN/A//PKMCKR/II2019

DitetapkanKepala Puskesmas UPTDCikarang

Dr. ARDA YUNITA SUBARDI MARS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

Tata naskah ...........................................................................................i

B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas 25

E. Ketentuan Spasi .........................................................................25

F. Pengertian Huruf ........................................................................26

I. Ruang Tanda Tangan ........................................................................26

J. Penentuan Batas/Ruang Tepi ............................................................26

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKARANG

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu

Menetapkan:KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMASCIKARANGTENTANG

dr. Arda Yunita Subardi, MARS

PEDOMAN TATA NASKAH

1. Tercapainyakesamaanpengertian,bahasa,danpenafsiran dalam penyelenggaraan

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTDPuskesmas

Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut:

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat

b. Standar Operasional Prosedur

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat

c. Perjanjian dengan Pihak Ketiga

Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai

c. Surat Perintah Tugas

Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang

Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari

Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada

Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk

Pengumunan adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang

Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai

Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat

Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditunjukan

Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat

Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan atau

Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan

Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah

r. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

a. Keputusan Kepala Puskesmas

Kode Dokumen SK Surat Keputusan

e)kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

Hal- hal berikut perlu diperhatikan.

PENYUSUNAN TATA NASKAH

Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan

Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.

3. Singkat dan Padat

Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan

4. Logis dan Meyakinkan

B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman pertama

Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang kabupaten digunakan

2. Nama Instansi/Unit Organisasi

Nomor dinas pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam

Penulisan penomoran di Puskesmas Cikarang sebagai berikut:

1. Untuk yang berhubungan dengan kedinasan menggunakan penomoran

E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.

3. Jarak antara judul dan sub judul adalah empat spasi.

4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah dua spasi.

Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 10,11dan 12 ,

1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat