Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RENPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama : Yeni Ayu Oktavia
NIM : 16.1244
Pendidikan : Mahasiswa Akper Pragolopati

Bermaksud melakukan penelitian dengan judul “Perilaku Keluarga Pasien

TB Paru Dalam Melakukan Pencegahan Dan Penularan Penyakit TB Paru Di
Lingkungan Ruang Poli DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) RSUD
RAA Soewondo Pati”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Anda
sebagai responden, serta tidak ada unsur paksaan. Kerahasian semua informasi
yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentiangan penelitian.
Bila mana Anda tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka
tidak akan ada paksaan maupun ancaman kepada Anda.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kesediannya
sebagai responden saya mengucapkan terima kasih.

Pati, 2019

Penulis
Lampiran 2

Lembar Persetujuan Responden

Setelah saya diberikan penjelasan, tentang tujuan penelitian untuk

mengetahui “Perilaku Keluarga Pasien TB Paru Dalam Melakukan Pencegahan
Dan Penularan Penyakit TB Paru Di Lingkungan Ruang Poli DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse) RSUD RAA Soewondo Pati”.

Maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk membantu dan berperan
serta dalam kelancaran penelitian tersebut.

Pati, 2019
Responden,

( )
 Lampiran 3

Lampiran Kuesioner
PERILAKU KELUARGA PASIEN TB PARU DALAM MELAKUKAN
PENCEGAHAN DAN PENULARAN PENYAKIT TB PARU DI
LINGKUNGAN RUANG POLI DOTS
RSUD RAA SOEWONDO PATI

A. Karakteristik Responden
No Responden :
Umur Responden : Tahun
Jenis Kelamin Responden : Laki-laki
Perempuan
Pendidikan Responden : SD
SMP
SMA
DIV/ S1

B. Lembar Observasi Responden :

No DAFTAR PERNYATAAN Hasil Observasi
Ya Tidak
1 Apakah keluarga memberitahu pada pasien, kalau
batuk harus menutup mulutnya
2 Apakah keluarga pasien, selalu membersihkan
rumah dan memberikan cahaya matahari pada
setiap ruangan dirumah
3 Apakah keluarga memberitahukan pada pasien
untuk tidak saling bertukar alat makan sebelum
dicuci
4 Apakah keluarga menganjurkan pasien memakai
masker ketika sering batuk terus-menerus
5 Apakah keluarga memberitahu pasien untuk tidak
meludah sembarangan
6 Apakah keluarga menyediakan tempat meludah
tersendiri untuk pasien
7 Apakah keluarga selalu membersihkan tempat
tidur pasien
8 Apakah keluarga menganjurkan pasien untuk
selalu mencuci tangan sebelum kontak langsung
dengan orang lain
9 Apakah keluarga pasien selalu mencuci tangan
setelah kontak langsung dengan pasien
10 Apakah keluarga ikut menjaga agar pasien selalu
meminum obat TBC secara rutin