SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKes)

AISYAH PRINGSEWU - LAMPUNG

Jl. A. Yani No. 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Nama mahasiswa : ………………………, NPM :……………………., Target ke : ………….

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP Ny. ….. G P A , Kehamilan ……………. minggu dengan …………..
Di BPS …………………………………………..
Tanggal Pengkajia : Jam : No rekam medis :

A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. Nama Suami : Tn.
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku/Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
No. telp. :
2. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kehamilan , Persalinan, Nifas yang lalu

No Tgl Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan

Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Kehamilan Kelamin (gr) (cm) Anak
dan Sekarang
Persalinan
4. Riwayat Menstruasi

Menarche umur : ……………. Tahun

Menstruasi : Teratur : ( ) Ya , ( ) Tidak

Siklus : …………….. Hari

Lama : ……………... Hari

Jumlah : …………………

Warna : ( ) Merah segar, ( ) Merah tua,

( ) Merah kehitaman, ( ) Coklat

Konsistensi : ( ) Cair/encer, ( ) Bergumpal, ( ) Flek

Bau : ( ) Ya, ( ) Tidak

Desminorea : ( ) Ya , ( ) Tidak

Haid bulan sebelumnya : ………………….. …, Lamanya : ……………………….

HPHT :

TP :

5. Riwayat kehamilan sekarang

- Trimester I : kali di , keluhan :
- Trimester II : kali di , keluhan :
- Trimester III : kali di , keluhan :
6. Imunisasi TT

TT 1 : Uk Tanggal : TM :

TT 2 : Uk Tanggal : TM :

7. Pergerakan Janin

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir sebanyak ……….. kali

 8. Riwayat kesehatan ibu

a) Riwayat penyakit yang pernah diderita :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

b) Perilaku kesehatan

………………………………………………………………………………………

9. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keturunan kembar : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

Penyakit Menular/ keturunan : ( ) Diabetes milutus, ( ) Hepatitis,

( ) Penyakit jantung koroner

( ) Tifoid, ( ) Hipertensi, ( ) TB

( ) Lain-lain, jelaskan : …………………………..

( ) Tidak ada :

10. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Alkon Lama Pakai Keluhan Tahun Alasan

Lepas

11. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Selama hamil Keluhan

Nutrisi : Makan
Minum
Eliminasi : BAK
BAB
Istirahat dan tidur

Aktivitas

Personal hygiene

Pola seksual

12. Perilaku kesehatan

Penggunaan alcohol/ obat-obatan sejenisnya : ………………………………..

Merokok, makan sirih :…………………………………………………………

13. Riwayat sosial

Apakah kehamilan ini direncanakan/ di inginkan : …………………………..

Jenis kelamin yang diharapkan :………………………………………………

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : ( ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( ) Koma

c. LILA : ……………… cm

d. TB : ……………… cm

e. BB

Sebelum hamil : ……………… kg

 BB sekarang :………………. kg

f. TTV

TD : ……………… mmHG

Respirasi : …………….. x/menit

Nadi : ……………… x/menit

Suhu : ………………. C

2. Pemeriksaan Fisik

a. Mata

Konjungtiva : ( ) Merah muda , ( ) Pucat, ( ) Hiperemi

Sclera : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Perdarahan

b. Gigi dan mulut

Mukosa bibir : …………………………………………………………

Mulut dan gigi : ( ) Karies , ( ) Stomatitis, ( ) Trismus

( ) Perdarahan Gusi, ( )Bersih

c. Leher : ( ) Pembesaran kelenjar tyroid, ( ) Pembesaran kelenjar limfe

( ) Pembesaran vena jugularis , ( ) Lain-lain, Jelaskan : ……..

( ) Normal

d. Dada

Auskultasi Jantung : Lup Dup : ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur

Auskultasi paru-paru : Vasikuler : ( ) Whezing , ( ) Ronchi

e. Payudara

Pembesaran : ( ) Simetris, ( ) Asimetris

Putting Susu : ( ) Menonjol, ( ) Datar, ( ) Tenggelam

 ( ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Hiperpigmentasi areola/ papilla

Pengeluaran :

f. Abdomen

Pembesaran : ( ) Memanjang,( ) Melintang

Bekas luka oprasi : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

Tumor/benjolan : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

Nyeri epigastrium : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

g. Ekstermitas atas dan bawah

Odema : ( ) Kanan (+/-) , ( ) Kiri (+/-)

Varises : ( ) Kanan (+/-) , ( ) Kiri (+/-)

Sirkulasi pariver : ……………………………....

Reflek patella : ( ) Kanan (+/-) , ( ) Kiri (+/-)

h. Anogenetal

Perinium : ( ) Luka parut , ( ) Radang, ( ) Pembengkakan, ( ) Varises

Vulva dan vagina : ( ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Varises, ( ) Hematoma

( ) Flour albus, ( ) Bau, ( ) Fluxus, ( ) Luka

Anus : Hemoroid : ( ) Ada , ( ) Tidak ada

3. Pemeriksaan Kebidanan

a. TFU Mc.donal : ……………. cm

TBJ ( J. Thausack) : (TFU-12) x 155

b. Leopold

Leopold 1 :
 Leopold 2 :

Leopold 3 :

Leopold 4:

c. DJJ : …………………………………………………

d. Frekuensi :………….. x/menit, ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur

e. His : ………………………

f. Periksa Dalam : Pukul : ………………………………………………………

Indikasi : ………………………………………………………

Vagina : ( ) Vistula, ( ) Sistokel, ( ) Rektokel

Portio : Arah ………………………………….

Konsistensi …………………………..

Pembukaan :

Effecement :

Ketuban :

Presentasi :

Penurunan :
4. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal :

1. Laboratorium

a) HB :

b) Trombosit :

c) Leukosit :

d) Eritrosit :

e) Hematokrit :

f) Gol darah/Rh :

g) Protein urine :

2. USG

……………………………………………………………………………………

3. Lain-lain

……………………………………………………………………………………
C. ASSESMENT

D. PLANNING OF ACTION

Tanggal :
CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal : ……………………………………. Pukul : …………………………………….

SUBJEKTIF :

OBYEKTIF : a. Keadaan umum : ( ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( ) Koma

c. TTV

TD : ……………… mmHG

Respirasi : …………….. x/menit

Nadi : ……………… x/menit

Suhu : ………………. C

d. His ……………….. Frekuensi ………………Lamanya …………….

e. DJJ : Frekuensi ………………… ( ) Teratur, ( ) Tidak

f. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul …………………………………

Atas indikasi : …………………………….. Dengan hasil :

Perinium :………………………………

Vagina : ( ) Vistula, ( ) Sistokel, ( ) Rektokel

Portio : Arah :

Konsistensi :

Pembukaan :

Effecement :
 Ketuban :

Presentasi :

Penurunan :

ASSESMENT

PLANNING OF ACTION

Tanggal :

Pukul :
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : ……………………………………. Pukul : …………………………………….

SUBJEKTIF :

OBYEKTIF : a. Keadaan umum : ( ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( ) Koma

c. TTV

TD : ……………… mmHG

Respirasi : …………….. x/menit

Nadi : ……………… x/menit

Suhu : ………………. C

d. His ……………….. Frekuensi ………………Lamanya …………….

e. DJJ : Frekuensi ………………… ( ) Teratur, ( ) Tidak

f. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul …………………………………

Atas indikasi : …………………………….. Dengan hasil :

Perinium :………………………………

Vagina : ( ) Vistula, ( ) Sistokel, ( ) Rektokel

Portio : Arah :

Konsistensi :

Pembukaan :

Effecement :
 Ketuban :

Presentasi :

Penurunan :

g. Pada inspeksi tampak :

ASSESMENT

PLANNING OF ACTION

Tanggal :

Pukul :
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : ……………………………………. Pukul : …………………………………….

SUBJEKTIF :

OBYEKTIF : a. Keadaan umum : ( ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( ) Koma

c. TTV

TD : ……………… mmHG

Respirasi : …………….. x/menit

Nadi : ……………… x/menit

Suhu : ………………. C

d. Bayi lahir : ( ) spontan, ( ) SC, ( ) Forcep vekstraksi, ( ) Vakum ekstrasi

e. TFU :

f. Kontraksi uterus : ( ) Baik, ( ) Kurang baik, ( ) Buruk

g. Kandung kemih : ( ) Kosong, ( ) Penuh

h. Pemeriksaan janin ke dua : ( ) Ada, ( ) Tidak ada

i. Perdarahan : ……………………………….. cc

ASSESMENT
PLANNING OF ACTION

Tanggal :

Pukul :
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : ……………………………………. Pukul : …………………………………….

SUBJEKTIF :

OBYEKTIF : a. Plasenta lahir pukul ……..WIB : ( ) Lengkap, ( ) Tidak lengkap

Berat : ………..gr

PTP : ………..cm

Diameter : ………..cm

Laserasi : ( ) Marginalis, ( ) Lateralis, ( ) Sentralis,

( ) Valamentosa

b. Kontraksi uterus : ( ) Baik, ( ) Kurang baik, ( ) Buruk

c. TFU : ………………………………………………………

d. Laserasi jalan lahir : Derajat ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3

e. Perdarahan : …………………………………………………….cc

ASSESMENT
PLANNING OF ACTION

Tanggal :

Pukul :