Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Forn LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kotarih
Kecamatan : Kotarih
Kabupaten/Kota : Serdang Bedagai
Propinsi : Sumatera Utara
Bulan Pelaporan :

NO Uraian Jumlah Ket


1 Kelompok/Klub olahraga yang dibina
a. Pendataan Kelompok/Klub olahraga
b. Pemeriksaan Kesehatan
c. Penyuluhan Kesehatan olahraga

2 Pelayanan Kesehatan Olahraga


a. Konsultasi Kesehatan olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. Penangan cedera olahraga akut
d. sebagai tim kesehatan pada event OR

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Anda mungkin juga menyukai