Anda di halaman 1dari 5

Purwodadi, Maret 2017

Kepada :
Perihal :Permohonan Ijin Gelar Yth. Ibu BUPATI GROBOGAN
Lampiran :1 bendel Cq. Kepala BKPPD
Kabupaten Grobogan
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di - Purwodadi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Priyo Utomo


NIP : 19770725 199903 1 005
Tempat/tanggal lahir : Pati, 25 Juli 1977
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : Puskesmas Grobogan
Pendidikan : Profesi Ners
Gelar yang digunakan : Ners

Dengan ini mengajukan permohonan ijin penggunaan gelar dengan program Study
Profesi Ners pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “STIKES” Cendekia Utama Kudus.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :


1.Foto kopi Ijazah dan Transkip
2.Foto kopi Surat Ijin Belajar dari Bupati
3.Foto kopi SK Pangkat Terakhir
4.Foto kopi SKP tahun 2016

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas terkabulnya permohonan ini saya
mengucapkan terimakasih.

Hormat kami,

PRIYO UTOMO, S.Kep


NIP. 19770725 199903 1 005
Purwodadi, Maret 2017

Kepada :
Perihal :Permohonan Ijin Gelar Yth. Ibu BUPATI GROBOGAN
Lampiran :1 bendel Cq. Kepala BKPPD
Kabupaten Grobogan
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di - Purwodadi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Suharyanti, S.Kep


NIP : 19680204 198812 2 001
Tempat/tanggal lahir : Grobogan, 04 Februari 1968
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : Puskesmas Grobogan
Pendidikan : Profesi Ners
Gelar yang digunakan : Ners

Dengan ini mengajukan permohonan ijin penggunaan gelar dengan program Study
Profesi Ners pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “STIKES” Cendekia Utama Kudus.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :


1.Foto kopi Ijazah dan Transkip
2.Foto kopi Surat Ijin Belajar dari Bupati
3.Foto kopi SK Pangkat Terakhir
4.Foto kopi SKP tahun 2016

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas terkabulnya permohonan ini saya
mengucapkan terimakasih.

Hormat kami,

SITI SUHARYANTI, S.Kep


NIP. 19680204 198812 2 001
Purwodadi, Juli 2015

Kepada :
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Yth. Bapak BUPATI GROBOGAN
di -
PURWODADI
Melalui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GROBOGAN
di -
PURWODADI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YENI MARYANTI, Amd.Kep


NIP : 19800323 200701 2 014
Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan, 23-03-1980
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf
UPTD : Bidang PK dan Promkes
SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Alamat Rumah : Jln. R. Soeprapto Gang Mliwis No. 3 Purwodadi
No. Telp / HP : 085727060000

Untuk memenuhi ketentuan sesuai Peraturan Bupati No. 33 Tahun 2009, dengan ini saya mengajukan permohonan
Ijin Belajar untuk melanjutkan Pendidikan pada :

Jenjang Pendidikan : Sarjana


Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : Universitas Bangun Nusantara Sukoharjo
Fakultas/Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Jurusan/Konsentrasi : Kesehatan Lingkungan

Atas permohonan Ijin Belajar tersebut saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas
kedinasan sesuai ketentuan jam kerja yang berlaku.
2. Pendidikan yang akan saya tempuh sesuai dengan pendidikan sebelumnya, uraian tugas pekerjaan dan jabatan
di instansi.
3. Kegiatan pembelajaran yang di laksanakan sesuai standar dan norma akademik berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
4. Jarak tempuh antara tempat tinggal atau bekerja dengan lembaga pendidikan dapat ditempuh atau terjangkau
dalam waktu singkat setelah jam kerja dengan menggunakan sarana transportasi umum.
5. Biaya pendidikan sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi.
6. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.

Untuk kelengkapan administrasi bersamaini kami lampirkan :

1. Surat rekomendasi ijin belajar dari Kepala SKPD.


2. Asli atau Fotokopi edaran/brosur pengumuman pendaftaran Sekolah atau Perguruan Tinggi dan atau Fotocopy
ijin penyelenggaraan pendidikan atau akreditasi jurusan atau program studi yang akan di tempuh yang
dikeluarkan oleh pejabat atau instansi yang berwenang.
3. Fotokopi surat keputusan dalam pangkat terakhir dilegalisir.
4. Fotokopi Ijazah terakhir sebelum dilegarisir.
5. Fotokopi DP-3 tahun terakhir dilegalisir.
6. Fotokopi surat keputusan mendudki jabatan structural atau fungsional terakhir dilegalisir. (bagi Pegawai Negeri
Sipil yang menduduki jabatan tersebut)

Demikian untuk menjadi periksa

Hormat kami

YENI MARYANTI, Amd.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN


DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GROBOGAN
Jl. P. Puger No. 160 Grobogan Kode Pos (58152)

SURAT REKOMENDASI IJIN BELAJAR


Nomor : / / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : DWI RATNANINGSIH WIDYASTUTIK


NIP : 19771029 199703 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Staf
SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

Mengajukan permohonan ijin belajar untuk melanjutkan pendidikan pada :

Jenjang Pendidikan : S1
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “STIE” Atma Bhakti
Surakarta
Fakultas/Program Studi : Ilmu Ekonomi
Jurusan/Konsentrasi : Manajemen

Mengajukan permohonan ijin belajar untuk melanjutkan pendidikan tersebut dengan


pertimbangan :

1. Pendidikan yang akan ditempuh sesuai dengan pendidikan sebelumnya, uraian tugas
pekerjaan dan jabatan di instansi.
2. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran
pelaksanaan tugas kedinasan sesuai ketentuan jam kerja yang berlaku.
3. Kegaiatan pembelajaran yang dilaksanakan sesuai standard dan norma akademik
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Jarak tempuh antara tempat tinggal atau bekerja dengan lembaga pendidikan dapat ditempuh
atau terjangkau dalam waktu singkat setelah jam kerja dengan menggunakan sarana
transportasi darat.
5. Yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
maupun tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.
6. Biaya pendidikan sepenuhnya menjadi tanggungan yang bersangkutan.
7. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.

Demikian Rekomendasi ini saya berikan dengan sepenuhnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Purwodadi, 18 Juni 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN GROBOGAN

Dr. JOHARI ANGKASA


NIP. 19620701 198903 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GROBOGAN
Jl. P. Puger No. 160 Grobogan Kode Pos (58152)

SURAT REKOMENDASI PENGGUNAAN GELAR


Nomor : / / III / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Grobogan Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan :

Nama : Retno Sudilestari, SKM


NIP : 19700308 198903 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Grobogan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Grobogan

Dengan ini memberikan ijin / Rekomendasi kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Priyo Utomo, SKep


NIP : 19770725 199903 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Grobogan

Untuk mengajukan permohonan ijin penggunaan gelar dengan program Pendidikan Profesi Ners
di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “STIKES” Cendekia Utama Kudus.

Atas permohonan tersebut pada prinsipnya kami tidak keberatan / memberikan ijin kepada
Pegawai Negeri Sipil tersebut di atas.

Demikian Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


seperlunya.

Grobogan,

Kepala UPTD Puskesmas Grobogan

RETNO SUDILESTARI, SKM


NIP. 19700308 198903 2 001