Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN PERUBAHAN KELAS PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………….

Bertindak atas nama pasien yang bernama: ……………………………… adalah


*ayah/ibu/anak/……………………….. saya, dengan ini meyatakan bahwa:

1. Hak kelas sesuai kepesertaan BPJS kesehatan milik pasien tersebut di atas
adalah kelas: ……….
2. Bahwasannya pasien dengan hak kelas tersebut sedang tidak tersedia saat ini.
3. Dengan ini kami bersedia dirawat di kelas:
Lebih tinggi dari hak pasien yaitu di kelas: …………………. paling lama
selama 3 (tiga) hari dan bersedia dikembalikan ke ruang perawatan sesuai
haknya.
Bila sudah tersedia ruangan sesuai haknya pasien tetapi tidak bersedia
dikambalikan, maka saya/pasien bersedia membayar selisih kamar dan
jika peserta PBI (JKRA/jamkesmas) akan dikenakan tarif umum.
Lebih rendah dari hak pasien yaitu di kelas: ……………... paling lama
selama 3 (tiga) hari dan jika tersedia kamar seuai haknya akan
dikembalikan ke ruang perawatan sesuai haknya.
4. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di RSUD Langsa.

Saksi I (Pihak keluarga) Saksi II (Petugas Langsa, ……………..20…


admision) Yang menyatakan:

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)


Ttd dan nama jelas Ttd dan nama jelas Ttd dan nama jelas

Ket:
1. pernyataan ini dibuat apabila kelas perawatan tidak tersedia sesuai dengan hak pasien
2. * coret yang tidak perlu