Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

Nama : Sri Nurhayati, S. Sos


Tanggal : 1 April 2019
Waktu : 08.00 s/d Selesai
No Indikator Ya Tidak Sebutkan lokasi yang
diperiksa
1. Ditemukan orang merokok didalam ruangan V Lingkungan Rumah sakit
2. Ditemukan ruangan khusus merokok didalam gedung V Lingkungan Rumah sakit
3. Ditemukan tanda dilarang merokok di dalam lingkungan rs V Lingkungan Rumah sakit
4. Tercium Bau Asap rokok V Lingkungan Rumah sakit
5. Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan V Lingkungan Rumah sakit
6. Ditemukan puntung rokok didalam ruangan V Lingkungan Rumah sakit
7. Ditemukan indikasi kerjasama dengan industri tembakau dalam bentuk sponsor V Lingkungan Rumah sakit
promosi iklan rokok
8. Ditemukan penjualan rokok di lingkungan rumah sakit V Lingkungan Rumah sakit

Petugas Inspeksi Koordinator Keamanan

Paraf :

Nama : Sri Nurhayati WAHYUDI