Anda di halaman 1dari 6

JL. DR. Setiabudi No. 8, Pegagan, Palimanan, Cirebon, Telpon.

0231-342440, 0231-342441
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN
NOMOR : 362/SK/DIR/RSIAKP/IV/2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang optimal harus
benar-benar memperhatikan mutu dan kualitas pelayanan yang diberikan
serta keamanan dan keselamatan bagi pasien maupun bagi petugas
medisnya di Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan;
2. Bahwa Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code Blue Rumah
Sakit yang bertanggung jawab terhadap terlaksananya tata laksana
pemberian pelayanan kegawatdaruratan medis (airway-cardiac arrest) di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a
di atas, dipandang perlu untuk menetapkan pembentukan Tim Code Blue
di Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah palimanan melalui surat
keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang


Rumah Sakit;
2. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2016
Tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
JL. DR. Setiabudi No. 8, Pegagan, Palimanan, Cirebon, Telpon. 0231-342440, 0231-342441
5. Surat Keputusan Direktur PT Aldara Medika Nomor 03/SK-
DIR/XI/2012 tentang Penetapan dr. Jenny Hendrajani K. sebagai
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE DI RSIA KHALISHAH
PALIMANAN.
Kedua : Menunjuk tim yang terdapat pada lampiran surat keputusan ini sebagai Tim
Code Blue di Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan.
Ketiga : Bahwa Tim Code Blue di Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan
mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk melaksanakan tugas Tim Code
Blue Rumah Sakit serta memberikan hasil laporannya langsung ke Komite
Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palimanan, Cirebon


Pada Tanggal : 11 April 2018
Direktur RSIA Khalishah Palimanan

dr. Jenny Hendrajani K.


JL. DR. Setiabudi No. 8, Pegagan, Palimanan, Cirebon, Telpon. 0231-342440, 0231-342441
LAMPIRAN 1
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA KHALISHAH PALIMANAN
NOMOR : 362/SK/DIR/RSIAKP/IV/2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE DI RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK KHALISHAH PALIMANAN

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM CODE BLUE


DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

Pelindung : Dr. Jenny Hendrajani K.


Penangggung Jawab : Dr. Hj. Ismatul Maula
Koordinator Tim Code Blue : Dr. Ruby Satria Nugraha, Sp.An., M. Kes.
Ketua Tim Code Blue/ Leader : Dokter Jaga
- Dr. Yanuar Ariefudin
- Dr. Muthiah Puteri Searah
- Dr. Fitriana
- Dr. Lilis Sumiyati
- Dr. Lima Halimah
- Dr. Bethari Pusponing Fadli

Tim Airway / Breathing : - Nurul Qomariyah, S. Kep.


- Sri Maetun, Amd., Kep.
- Nina Yuliyana, Amd., Kep.
- Nursaidah, Amd., Kep.

Tim Compression : - Iin Mutmainah, S. Kep.


- Juliana Latifa Sari, Amd., Kep.
- Zaenal Abidin, Amd., Kep.
- Pujiati, Amd., Kep.
JL. DR. Setiabudi No. 8, Pegagan, Palimanan, Cirebon, Telpon. 0231-342440, 0231-342441
Tim Monitor/ Defibrilator : - Melani, Amd., Kep.
Circulation/ Medication - Siti Masitoh, Amd., Kep.
- Rosnilawati, Amd., Kep.
- Sri Wahyuni, Amd., Kep.
- Novi Nurangiani, Amd., Kep.

Timer/ Documentation : - Ice Mayasopa, Amd., Kep.


- Susi Suharti, Amd., Kep.
- Dedeh Yulianingsih, Amd., Kep.
- Inaya, Amd., Kep.
- Ois Roisah, Amd., Kep.
- Nur Rosalina, Amd., Keb.
- Mega Ayu Novianti, Amd., Keb.

Ditetapkan di : Palimanan, Cirebon


Pada Tanggal : 11 April 2018
Direktur RSIA Khalishah Palimanan

Dr. Jenny Hendrajani K.


JL. DR. Setiabudi No. 8, Pegagan, Palimanan, Cirebon, Telpon. 0231-342440, 0231-342441
LAMPIRAN 2
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA KHALISHAH PALIMANAN
NOMOR : 363/SK/DIR/RSIAKP/IV/2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE
DI RSIA KHALISHAH PALIMANAN

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE


DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

1. Penanggung Jawab Tim Code Blue (Kepala Bidang Pelayanan Medis)


a. Bertangggung jawab terhadap kegiatan tim Code Blue
b. Membentuk dan menugaskan ketua dan anggota Tim Code Blue di RSIA Khalishah
Palimanan
c. Pengadaan obat, alat medis, sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam
kelancaran kegiatan Code Blue
d. Menentukan kualifikasi tim Code Blue
2. Koordinator Tim Code Blue ( Kepala KSM Anestesi)
a. Koordinasi dengan tim Code Blue
b. Membuat jadwal dokter jaga
c. Mengevaluasi kelancaran pelaksanaan Code Blue
d. Bekerjasama dengan bidang keperawatan menentukan anggota tim Code Blue
e. Bekerjasama dengan diklat rumah sakit membuat pelatihan kegawatdaruratan yang
dibutuhkan oleh anggota tim.
3. Ketua Tim Code Blue/ Leader (Dokter jaga)
a. Memimpin penanggulangan pasien saat terjadi kegawat daruratan di ruangan
1) Bila pagi (07.30 – 14.30) sesuai ruangan yang menjadi tugasnya masing –
masing.
2) Bila sore (14.30 – 21.30) oleh dokter jaga ruangan.
3) Bila malam (21.30 – 07.30) oleh dokter jaga ruangan.
b. Memimpin tim saat pelaksanaan RJP
1) Menentukan tindak lanjut pasca resusitasi
2) Berkolaborasi dengan dokter DPJP
3) Sebagai pengambil keputusan selama DPJP tidak ada ditempat dan bersifat
emergency.
JL. DR. Setiabudi No. 8, Pegagan, Palimanan, Cirebon, Telpon. 0231-342440, 0231-342441
4. Anggota Tim Airway / Breathing
a. Memberikan bantuan pernafasan melalui Bag-Valve-Mask.
b. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien.
c. Mempertahankan kepatenan jalan nafas (Air way)
5. Anggota Tim Monitor/ Defibrilator Circulation/ Medication
a. Memasang monitor EKG/defibrilator.
b. Monitoring tekanan darah dan nadi.
c. Bertanggung jawab membawa “resusitasi kit”
d. Bertanggung jawab dalam persiapan pemasangan defibrilator.
e. Bertanggung jawab dalam penggunaan obat-obat emergensi.
f. Bertanggung jawab terhadap penggunaan peralatan.
g. Bertanggung jawab memberikan kompresi dada pada pasien
h. Bertanggung jawab memberikan informasi kepada ketua tim apabila RJP sudah
melewati satu siklus.
6. Anggota Tim Timer/ Documentation
a. Bertanggung jawab mencatat semua kejadian yang terjadi selama resusitasi
b. Bertanggung jawab menginformasikan kepada ketua tim mengenai informasi waktu
yang sudah berjalan
c. Bertanggung jawab mencatat bahan-bahan medis yang sudah digunakan di dalam
emergensi kit
d. Melakukan operan dengan perawat ruangan setelah selesai tindakan resusitasi.

Ditetapkan di : Palimanan, Cirebon


Pada Tanggal : 11 April 2018
Direktur RSIA Khalishah Palimanan

Dr. Jenny Hendrajani K.