Anda di halaman 1dari 1

NO REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN
Jl.Sangian Tina No. Telp. 085341513396 Kode Pos 93773
E-mail: uptd.pkmpoleangselatan@mail.com

REKAM MEDIS PASIEN

RAHASIA

MELAYANI DENGAN SENYUM, BEKERJA DENGAN IKHLAS


NOMOR KARTU :

NAMA PASIEN :

KEPALA KELUARGA :

TGL LAHIR/ UMUR :

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/ PEREMPUAN

ALAMAT :

PEKERJAAN :

AGAMA :

PENDIDIKAN :
:
NO HP
: BPJS / UMUM / LAINNYA
JAMINAN
NO KEPERSERTAAN :

PERHATIAN

BERKAS REKAM MEDIS TIDAK DIBAWA PULANG ATAU DIKIRIM


KELUAR PUSKESMAS POLEANG SELATAN KECUALI KASUS HUKUM

KEMBALIKAN SECEPATNYA KEBAGIAN REKAM MEDIK DALAM


WAKTU 1 X 24 JAM