Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN

Kantor: Komplek Pemkab. Bandung Barat Jalan Raya Padalarang – Cisarua


KM. 2 Telp. 86861942, E-mail: dinkes@bandungbaratkab.go.id
Website: www:bandungbaratkab.go.id, (KP. 40552)

FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH MAKAN

Nama TPM :
Pemilik :
Golongan :
Pemeriksa :
Tanggal :
Sertifikat Kursus Penjamah :
Hasil Uji LAB :
Alamat :

No Object Bobot Opsi Nilai


A. Lokasi Bangunan, Fasilitas
1. Halaman bersih, rapih, tidak becek, dan berjarak 500
meter dari sarang lalat/tempat pembuangan sampah,
1 0,1
serta tidak tercium bau busuk atau tidak sedap yang
berasal dari sumber pencemaran
2. Konstruksi bangunan kuat, aman, terpelihara, bersih
dan bebas dari barang-barang tidak berguna atau 1 0,1
barang sisa
3. Lantai kedap air, rata, tidak licin, tidak retak,
1 0,1
terpelihara dan mudah dibersihkan
4. Dinding dan langit-langit dibuat dengan baik,
1 0,1
terpelihara dan bebas dari debu (sarang laba-laba)
5. Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan
1 0,1
kedap air setinggi 2 (dua) meter dari lantai
6. Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat. Pintu
dibuat menutup sendiri, membuka kedua arah dan
1 0,1
dipasang alat penahan lalatdan bau. Pintu dapur
membuka kearah luar
B. Pencahayaan
7. Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak
menimbulkan bayangan. Kuat cahaya sedikitnya 10 0,1
1
fc pada bidang kerja
C. Penghawaan
8. Ruang kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi
yang baik sehingga terjadi sirkulasi udara dan tidak 1 0,1
pengap
D. Air Bersih
9. Sumber air bersih aman, jumlah cukup dan
1 0,1,2,3,4,5
bertekanan
E. Air Kotor
10. Pembuangan air limbah dari dapur, kamar mandi, 1 0,1
WC dan saluran air hujan lancar, baik dan tidak
menggenang
F. Fasilitas cuci Tangan Dan Toilet
11. Jumlah cukup, tersedia sabun, nyaman dipakai dan
1 0,1,2,3
mudah dibersihkan
G. Pembuangan Sampah
12. Tersedia tempat sampah yang cukup, bertutup, anti
lalat, kecoak, tikus dan dilapisi kantong plastikyang 1 0,1,2
selalu diangkat setiap kali penuh
H. Ruang Pengolahan Makanan
13. Tersedia luas lantai yang cukup untuk pekerja pada
bangunan, dan terpisah dengan tempat tidur atau 1 0,1
tempat mencuci pakaian
14.Ruangan bersih dari barang yang tidak berguna.
1 0,1
(Barang tersebut disimpan rapih di gudang)
I. Karyawan
15.Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit
menular, seperti penyakit kulit, bisul, luka terbuka 1 0,1,2,3,4,5
dan infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)
16.Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek,
1 0,1,2,3,4,5
bebas kosmetik dan perilaku yan higienis
17.Pakaian kerja dalam keadaan bersih, rambut pendek
1 0,1
dan tubuh bebas perhiasan
J. Makanan
18.Sumber makanan, keutuhan dan tidak rusak 1 0,1,2,3,4,5
19.Bahan makanan terolah dalam kemasan asli,
1 0,1
terdaftar, berlabel dan tidak kadaluarsa
K. Perlindungan Makanan
20.Penanganan makanan yang potensi berbahaya pada
suhu , cara dan waktu yang memadai selama
penyimpanan peracikan, persiapan penyajian dan 1 0,1,2,3,4,5
pengangkutan makanan serta melunakan makanan
beku sebelum dimasak (thawing)
21.Penanganan makan yang potensial berbahaya karena
1 0,1,2,3,4
tidak ditutup atau disajikan ulang
L. Peralatan Makan dan Masak
22.Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak
dalam cara pembersihan, penyimpanan, penggunaan 1 0,1,2
dan pemeliharaannya
23.Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak
1 0,1,2
dipakai ulang
24.Proses pencucian melalui tahapan mulai dari
pembersihan sisa makanan, perendaman, pencucian 1 0,1,2,3,4,5
dan pembilasan
25.Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri di tempat
yang aman, terlindung, menggunakan label/tanda 1 0,1,2,3,4,5
yang jelas untuk digunakan
26.Perlindungan terhadap serangga, tikus, hewan
1 0,1,2,3,4
peliharaan dan hewan pengganggu lainnya
M. Khusus Golongan A.1
27.Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai
1 0,1
ruang tidur
28.Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 1 0,1,2,3,4
N. Khusus Golongan A.2
29.Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat
1 0,1
pembuang asap
30.Fasilitas pencucian dibuat dengan tiga bak pencuci 1 0,1,2
31.Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan
1 0,1
tempat penyimpanan pakaian (loker)
O. Khusus Golongan A.3
32.Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi
1 0,1
dengan penangkap lemak (grease trap)
33.Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat
1 0,1
penyiapan makanan matang
34.Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5'C
1 0,1,2,3,4
dilengkapi dengan termometer pengontrol
35.Tersedia kendaraan khususpengangkut makanan 1 0,1,2,3
P. Khusus Golongan B
36. Pertemuan sudut lantai dan dinding lengkung
1 0,1
(konus)
37.Tersedia ruang belajar 1 0,1
38.Alat pembuangan asap dilengkapi filter (penyaring) 1 0,1
39.Dilengkapi dengan saluran air panas untuk pencucian 1 0,1,2
40.Lemari pendingin dapat mencapai suhu -10'C 1 0,1,2,3,4
Q. Khusus Golongan C
41.Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1 0,1
42.Air kran bertekanan 15 psi 1 0,1,2
43.Lemari penyimpanan dingin tersedia untuk tiap jenis
1 0,1,2,3,4
bahan dengan suhu yang sesuai kebutuhan
44.Rak pembawa makanan/alat dilengkapi dengan roda
1 0,1
penggerak
Sumber : E-Monev HSP

PEMILIK TPM PEMERIKSA

(.......................................) (.......................................)