Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN

Kantor: Komplek Pemkab. Bandung Barat Jalan Raya Padalarang – Cisarua


KM. 2 Telp. 86861942, E-mail: dinkes@bandungbaratkab.go.id
Website: www:bandungbaratkab.go.id, (KP. 40552)

FORM INSPEKSI SANITASI PASAR

Nama / Alamat :
Nama Penanggung Jawab :
No. Ijin :

NO KOMPONEN YANG DI NILAI SKOR NILAI

1. LETAK
a) Sesuai dengan tata kota 5
b) Jarak > 500 m dari TPA Sampah 5
2. HALAMAN
a) Bersih, tidak ada sampah berserakan dan genangan air 10
3. BANGUNAN
a) Susunan bangunan diatur, memungkinkan arus orang lancer 5
b) Tempat penjualan mengelompok (Tidak campur-campur) 5
c) Lantai dari bahan tahan lama, kedap air, tidak retak/licin 5
d) Penghawaan dan pencahayaan setiap bangunan 10-15 fc 5
e) Sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air kotor / air hujan 5
4. FASILITAS SANITASI
Y a) Tempat sampah
1. Tersedia tempat sampah dan Bak penampungan sampah tertutup,
5
mudah diangkat, jumlah dan kapasitas sesuai dengan kebutuhan
2. Terangkut tiap hari 5
b) Pembuangan air kotor / air hujan
1. Ada, tertutup, air mengalir lancar 10
2. Penyediaan air bersih

3. Ada, memenuhi persyaratan kesehatan, dan jumlahnya sesuai dengan


kebutuhan 10

c) Jamban
1. Terpisah antara jamban Pria dan Wanita 5
2. Tersedia Urinoir 5
3. Peralatan
4. Tersedia Alat-alat pembersih dalam jumlah cukup 5
5. Tersedia kotak P3K 5
6. Tersedia alat pemadam kebakaran 5
JUMLAH
Keterangan
MS = 76-100
TMS = 0-75

PENANGGUNGJAWAB PEMERIKSA

(.......................................) (.......................................)