Anda di halaman 1dari 1

No. RM ............................................

Nama ..............................................
ASSESMEN ULANG NYERI
Umur ...............................................
Kelamin (L/P)
ASSESMEN NYERI
Provokes (Penybab/Faktor/Pencetus) : Diam Mobilisasi Ditekan Tiduran Berdiri Berjalan
Lainnya...........
Quality (Kualitas) : Tajam Tumpul Seperti ditusuk Seperti ditarik Seperti dipukul
Berdenyut Seperti dibakar Seperti ditikam Seperti disayat
lainnya...................
Radiation (Penyebaran nyeri) : Menyebar Menetap, lokasi...........................
Severity (Intensitas/derajat nyeri) : Metode : VAS WONG BAKER NIPS CPOT Derajat SKOR :
Nyeri....................................................................................................
Time (waktu) : Setiap 1-2 jam 3-4 jam selama <30 menit >30 menit
Sejak : ..................................................
Tanggal dan jam Tanda tangan
Nama Pemeriksa Perawat Dokter

Terapi Awal
ASSESMEN ULANG NYERI

Waktu tanggal/
jam
Metode
Skor
Terapi
Nama pemeriksa
TTD
Unit Kerja
Terapi : NF/ PO/
IM/ SUPP
METODE PENILAIAN INTENSITAS/DERAJAT NYERI

VISUAL ANALOGUE SCALE WONG BAKER SCALE

Keterangan : Keterangan :

Pasien usia > 1 th yang dapat menggambarkan nyeri Pasien usia > 1 th yang dapat menggambarkan nyeri
Tidak nyeri : Tidak nyeri : 0
Nyeri ringan : Nyeri ringan : 1-3
Nyeri sedang : Nyeri sedang : 4-6
Nyeri berat : Nyeri berat : 7-10