DATA HASIL PENDATAAN KELUARGA SEHAT

DESA TANJUNG PULE DSN III RT 5

NO RMH/ Jumlah KB melahirkan ASI EKLUSIF AIR

NO NAMA KK NO KLG anggota (USIA 10-54 Th) di faskes (7-23 BLN) SDIDTK TB PARU HIPERTENSI DM ODGJ PEROKOK BERSIH JAMBAN JKN
Keluarga atau menikah (<12 bln)

1 Marimun 1/1 3 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak

2 Winarno 2/2 4 Tidak ̶̶ 4 4 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
3 Yatinem 3/3 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 2 Ya Ya Tidak
4 Eranto 3/4 4 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
5 Agus Kurniawan 4/5 3 2 ̶̶ 3 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
6 Cucu Karwati 4/6 2 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
7 Katmadi 5/7 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
8 Edi Haryono 6/8 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 4 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
9 Miswan 7/9 2 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
10 Misman 8/10 4 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
11 Siswanto 9/11 3 2 (DMPA) ̶̶ Tidak 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
12 Sakiran 10/12 3 Tidak ̶̶ ̶̶ 3 Tidak Tidak 2 Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3
13 Pojo 11/13 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
14 Agus 12/14 3 2 (DMPA) Ya Tidak 3 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
15 Suardi Surip 13/15 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
16 Munjawir 14/16 3 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 3
17 Suwandi 15/17 5 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
18 Musiran 16/18 1 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
19 Aziz Effendi 17/19 5 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 3,4 Ya Ya 1,2,3,4,5
20 Fithomas Muji 18/20 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
 DATA HASIL PENDATAAN KELUARGA SEHAT
DESA TANJUNG PULE DSN III RT: 06

NO RMH/ Jumlah KB melahirkan ASI EKLUSIF AIR

NO NAMA KK NO KLG anggota (USIA 10-54 Th) di faskes (7-23 BLN) SDIDTK TB PARU HIPERTENSI DM ODGJ PEROKOK BERSIH JAMBAN JKN
Keluarga atau menikah (<12 bln)

1 Ismail 1/1 4 2(DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak

2 Warjukni 2/2 6 2 (Steril) ̶̶ ̶̶ 6 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
3 Junaidi 3/3 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
4 Rakuan 4/4 4 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak 2 Tidak Tidak 3 Ya Ya Tidak
5 Wawan 5/5 2 Hamil ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
6 Dasiwan 6/6 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 5 Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
7 Teguh 7/7 5 2 (Implan) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya 1,2,3,4,5
8 Ajak 8/8 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
9 Maryanto 9/9 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
10 Rasah 10/10 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3
11 Muhroji 11/11 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
12 Julia 12/12 4 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 3 Ya Ya Tidak
13 Erwin 13/13 4 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
14 Agus Susanto 14/14 3 2 (pil) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
15 Wiryanto 15/15 4 2(DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4
16 Lusma Weriadi 16/16 5 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4,5
17 Sugiman 17/17 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
18 Jumali 18/18 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
19 Rohman 19/19 4 2 (pil) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
20 Yoko Widodo 20/20 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
21 Kadianto 21/21 4 2(1 bulan) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1,4 Ya Ya Tidak
22 Tukul Ribowo 22/22 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
23 Slamet 22/23 2 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
24 Soleha 23/24 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
25 Kateno 24/25 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
26 Anwar Sadat 25/26 5 2 K0ndom ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 3 Ya Ya 1,2,3,4,5
27 Din 26/27 1 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Tidak Tidak Tidak
28 Akhpar 27/28 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
29 Fery 27/29 3 2 (DMPA) 3 3 3 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
 DATA HASIL PENDATAAN KELUARGA SEHAT
DESA TANJUNG PULE DSN II RT: 04

NO RMH/ Jumlah KB melahirkan ASI EKLUSIF AIR

NO NAMA KK NO KLG anggota (USIA 10-54 Th) di faskes (7-23 BLN) SDIDTK TB PARU HIPERTENSI DM ODGJ PEROKOK BERSIH JAMBAN JKN
Keluarga atau menikah (<12 bln)

1 Mariman 1/1 3 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 3 Ya Ya 1,2,3

2 Iwan Susilo 2/2 3 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
3 Rosidin 3/3 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
4 Agus Widodo 4/4 5 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4,5
5 Wamri 5/5 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak 2 Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
6 Aprianto 6/6 3 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 2 Ya Ya 1,2,3
7 Jojo Sukarjono 7/7 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4
8 Imam Fausi 8/8 4 2 (DMPA) 4 Tidak T Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
9 Edi Purwanto 9/9 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
10 edi Tri Marwanto 10/10 5 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
11 Wahid Kusnain 11/11 3 Tidak ̶̶ Tidak 3 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak 1,2,3
12 Rijan 12/12 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
13 Irkamni 13/13 2 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
14 Suprapto 14/14 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
15 Marwoto 15/15 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 4 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
16 Broto hartoyo 16/16 3 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
17 Hasana 17/17 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2
18 Niko Satriawan 18/18 3 Tidak 3 3 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3
19 Usman Effendi 19/19 3 2 (DMPA) 3 3 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
20 Wayan Edi 20/20 5 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 5 Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
21 Sutar 21/21 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
22 Sogimin 22/22 4 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak 2 Tidak Tidak 1,3,4 Ya Ya Tidak
23 Suprianto 23/23 3 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
24 Sunardi 24/24 5 Tidak ̶̶ 5 4,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
25 Abdul Rohim 25/25 4 2 (DMPA) ̶̶ Tidak 4 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
26 Tukiat 26/26 4 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 3 Ya Ya 1,2,3,4
27 Heri 27/27 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
28 Paimin 28/28 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Tidak Tidak 1,2,3,4
29 Sugiyono 29/29 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
30 Slamet Iswanto 30/30 3 Tidak 3 3 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
31 Siswanto 31/31 1 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
32 Duljani 32/32 4 2 (DMPA) Tidak 4 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
33 Edi Sucipto 33/33 3 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1
34 Sunarsih 34/34 1 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1
35 Berino Mei Husada 35/35 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 3 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
36 Nurhamidin 36/36 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
37 Kusen 37/37 6 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
38 Dalilah 38/38 ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
39 Edi Kusmanto 39/39 4 Hamil ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4
40 Safari 39/40 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ 1 Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2
41 Sudarno 40/41 5 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ 2 Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
42 Adi Hartono 41/42 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 4 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,3
43 Dullah Warsin 42/43 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
44 Miswan 43/44 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
45 Solokin 45/46 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
46 Hasan 46/47 4 2 (Implan) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
47 Aminah 47/48 3 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3
48 Siman 48/49 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ 4 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
49 Sugiarto 49/50 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
 DATA HASIL PENDATAAN KELUARGA SEHAT
DESA TANJUNG PULE DSN II RT: 03

NO RMH/ Jumlah KB melahirkan ASI EKLUSIF AIR

NO NAMA KK NO KLG anggota (USIA 10-54 Th) di faskes (7-23 BLN) SDIDTK TB PARU HIPERTENSI DM ODGJ PEROKOK BERSIH JAMBAN JKN
Keluarga atau menikah (<12 bln)

1 Sarjuli 1/1 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3

2 Wardi 2/2 1 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
3 Pahrudin 3/3 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
4 Ngadiman 4/4 1 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1
5 Muhammad Nur 5/5 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
6 Tasripin 6/6 3 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2
7 Suyanto 7/7 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
8 Kamsun 8/8 3 2 (pil) ̶̶ ̶̶ 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
9 Kumpul Suwito 9/9 3 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
10 Ninik Yuliani 10/10 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
11 Rosidin 11/11 4 2 (DMPA) ̶̶ 4 4 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak 1,2,3,4
12 Waluyo 12/12 4 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3,4 Ya Ya 1,2,3,4
13 Slamet Mubarok 13/13 4 2 (DMPA) 4 Tidak 4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
14 Riswanto 14/14 5 2 (DMPA) 5 5 5 Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
15 Nur Hasim 15/15 4 2 (pil) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
16 Sukadi 16/16 4 2 (Steril) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
17 Junaidi 17/17 3 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
18 Rusdi 18/18 1 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
19 Tarmidi 19/19 4 2 (pil) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
20 Aminudin 20/20 5 2 (pil) ̶̶ ̶̶ 5 Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
21 Sugito 21/21 1 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1
22 Sulkan 22/22 5 2 (pil) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya 1,2,3,4
23 Misnanto 23/23 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
24 Jamin Jatmiko 24/24 3 2(1 bulan) ̶̶ ̶̶ 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
25 Kisong 25/25 3 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
26 Santoso 26/26 4 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
27 Karyoto 27/27 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
28 Zainudin 28/28 4 2 (DMPA) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Tidak Tidak 1,2,3,4
29 Slamet Raharjo 29/29 3 Tidak ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
30 Adam 30/30 2 ̶̶ ̶̶ ̶̶ ̶̶ 2 Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2
31 Tanto 31/31 4 2 (pil) ̶̶ ̶̶ ̶̶ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
 LAPORAN PERJALANAN D

Nama. : Aminuning, Am. keb

NIP :-

Pangkat/Golongan : -

Jabatan : Bidan Puskesmas

No SPPD : 440/ /I/PKM-KTM/BOK/III/2018

Masalah yang dibahas/ Temuan yang diperoleh:

RT/RW JML KK AKSEPTOR IBU BERSALIN BAYI MENDAPAT BAYI BALITA
KB ( umur DI FASKES (usia IMUNISASI MENDAPAT MENGIKUTI
10-54 th anak <12 bln) LENGKAP ( Anak ASI EKLUSIF SDIDTK (umur
sudah usia 12-23 bln) ( bayi usia 7- 3-59 bln)
menikah) 24 bln)

Y T Y T Y T Y T Y T
Dsn II RT 3 31 23 1 2 0 0 0 3 0 2 0
Dsn II RT 4 51 34 2 0 0 1 0 1 0 14 2
Dsn 3 RT 5 20 11 2 0 0
Dsn 3 RT 6 27

Saran saran tindak lanjut yang diusulkan

Petugas akan bekerjasama dengan petugas gizi tentang pemberian PMT untuk Agustian.
Mengetahui;

Nama : Willy A. YaniSungai Rambutan, 2 Januari 2018

NIP :Yang Melaporkan,

Jabatan : Kepala desa Sungai Rambutan

Tanda Tangan:.......................................... Disnita yurliani, Am. Kep

NIP. 198105032014032001
LAPORAN PERJALANAN DINAS

TB PARU PENDERITA ODGJ BEROBAT PEROKOK AKTIF MEMAKAI AIR MEMILIKI MENJADI
BEROBAT HIPERTENSI SESUAI BERSIH JAMBAN SEHAT ANGGOTA JKN
STANDAR BEROBAT SESUAI STANDAR
STANDAR

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
0 0 2 0 0 0 24 2 31 0 31 0 11
0 0 4 0 0 0 37 16 51 0 47 4 9
 MENJADI PENDERITA DM
ANGGOTA JKN BEROBAT SESUAI
STANDAR

T Y T
20 1 0
42 0 0
 .
DESA PULAU KABAL DUSUN I

NO RMH/ Jumlah KB melahirkanASI EKLUSIF

NO NAMA KK NO KLG anggota (USIA 10-54 Th) di faskes (7-23 BLN) SDIDTK
Keluarga atau menikah (<12 bln)

1 Warsidi 1/1 4 2 (DMPA)

2 Zubaidah 2/2 2
3 Edi suwardi 3/3 4 2 (DMPA)
4 Yanto kurniawan 4/4 5 Tidak
5 Iding hidayat 5/5 5 2 (DMPA)
6 Yansori 6/6 4 2 (Spiral)
7 Guntari 7/7 5 2 (DMPA) 5 5 5
8 Guntoro 8/8 4 2 (DMPA)
9 Nanang Sutisna 9/9 4 2 (DMPA) 3 3 3
10 Tukiman 11/10 6 2 (DMPA)
11 Sarmin 12/11 3
12 Musiah 13/12 2 Janda
13 Stefanus 14/13 4 2 (DMPA) 4 4 4
14 wahyudi 15/14 4 Tidak
15 Slamet riadi 17/15 3 Hamil
16 Narkam 18/16 4 2 (DMPA)
17 Samingan 19/17 6
18 Purwanto 20/18 2
19 Rusman 21/19 5 2 (DMPA)
20 S.A. Suyanto 22/20 4 2 (DMPA)
21 Yayat supriyatnak 23/21 4
22 Latif 25/22 4 2 (DMPA)
23 Tusiman 26/23 4
24 Mujiono 27/24 2
25 Sidi 28/25 4 2 (Implant)
26 Supardi 29/26 3
27 Muslimin 31/27 4 2 (Implant)
28 Yatin Hidayat 33/28 5
29 Samsul 36/29 4 2 (DMPA)
30 Romlan 37/30 2
31 Abdul wahab 38/31 5 2 (DMPA)
32 Joko Mulyono 39/32 4 2 (DMPA) Tidak 4
33 Samin 41/33 3 2 (DMPA)
34 Sumarti 41/34 1
35 Supriyanto 42/35 5 2 (DMPA) 5 5
36 Aris agus Arianto 45/36 3
37 Pebri Yadmaka 46/37 3 2 (Spiral) Tidak 3
38 Mulyadi 47/38 4 2 (DMPA) 4 4
39 Sutijah 48/39 6
40 Edi winoto 49/40 2
41 Supardi 49/41 4
42 Markus 50/42 4 2 (DMPA)
43 Poniadi 51/43 5 2 (DMPA)
44 Asep didi Irawan 53/44 4
45 Saipil anwar 54/45 4
46 putra irawan 55/46 3 2 (DMPA) Tidak 3
47 Nyoman Gede 56/47 4 2 (DMPA)
48 Dastro 57/48 5
49 M.Tarmizi 58/49 3 2 (DMPA)
50 Katyanto 59/50 3 2 (DMPA)
51 Damas 60/51 3
52 Yepi Supriadi 61/52 4 Tidak
53 Ferry Andrian 62/53 3 Hamil 3 3
54 Komarudin 63/54 4 2 (DMPA)
55 Didik Liyanto 64/55 3 2 (DMPA)
56 Yohanes purba 65/56 6 Tidak
57 Ahmad sujai 66/57 2
58 Hermansyah 67/58 4 2 (DMPA)
59 Suwito 69/59 5
60 Arbet 70/60 3 Tidak 3 3
61 Baharudin 71/61 3
62 M.sukarji 72/62 4 2 (Implant)
63 Gunawan 73/63 2 Hamil
64 Waris 73/64 1
65 Sarikin 74/65 6 2 (Pil)
66 Supanot 75/67 4 2 (Pil)
67 Kastubi 76/68 3
68 Priyoso 77/69 3
69 Iwan sutopo 78/70 5 2 (Implant)
70 Sutrisno 79/71 4 2 (DMPA) 4 4
71 Sarno 80/72 2
72 Sarijo 81/73 2
73 Saripudin 82/74 4 2 (DMPA)
74 Supriyo 83/75 4 2 (DMPA)
75 Supiyani 84/76 4 2 (Pil)
76 Zalfi Hendra 85/77 4 2 (DMPA) Tidak
77 Yasiman 87/78 2
78 Mujid 87/79 4 2 (DMPA)
 79 Suyatman 88/80 4 2 (DMPA) Tidak
80 Suratmin 89/81 4 2 (DMPA) 4
81 Muhamad Sholeh 90/82 3 2 (DMPA)
82 Wagino 91/83 3
83 Tumpang 92/84 4 2 (Pil)
84 Yanak rusmanak 93/85 4 2 (DMPA)
85 Agus suyono 94/86 4 2 (Pil)
86 Riadi 95/87 6 Tidak
87 Safari 97/88 4 Tidak
88 Andiyanto 98/89 4 2 (DMPA) 4 4
89 Katam Suprapto 99/90 4 Tidak
90 Nur Kholis 100/91 3 2 (DMPA) 3 3
91 Joko Suratmin 101/92 7 Tidak
92 Warsidi 103/93 2
93 Mujiran 105/94 4 2 (DMPA)
94 Kurniawan 110/95 2 2 (Pil)
95 Pardi 111/96 2
96 Suyadi 112/97 5 2 (Pil)
97 Mulyadi abdul hadi 113/98 5 2 (Pil)
98 Purnomo 115/99 5 2 (DMPA)
99 Saironi 116/100 5 2 (DMPA)
100 Esdiyanto 117/101 3 Tidak
101 Rio abdullah 117/102 2 Tidak
102 Gendon 118/103 4 2 (DMPA)
103 Lasim 119/104 2 Tidak
104 Poimin 120/105 1 Duda
105 Bejo 121/106 2
106 Didik wahyudi 121/107 3 2 (DMPA)
107 Agus triadi 121/108 3 2 (DMPA) 3 3
108 Sardi 122/109 1 Duda
109 Idayana 123/110 3 Janda
110 Ali Yasin 124/111 7 2 (DMPA)
111 Sutiono 125/112 4 2 (Implant)
112 Sumiatun 126/113 3 Janda
113 Wahyu andini 127/114 5 2 (DMPA)
114 Misni 128/115 5 2 (DMPA) Tidak
115 Marji 128/116 2
116 Ahmad 129/117 2
117 Budi triyanto 130/118 4 2 (DMPA)
118 Muhammad Khoirozi 131/119 4 2 (DMPA)
119 Supriyanto 132/120 4 2 (DMPA) 4
120 Hamid 133/121 5 2 (DMPA)
123 Muhamad yusro 134/122 3 2 (Implant)
 DATA HASIL PENDATAAN KELUARGA SEHAT
DESA PULAU KABAL DUSUN II

NO RMH/ Jumlah KB melahirkanASI EKLUSIF

NO NAMA KK NO KLG anggota (USIA 10-54 Th) di faskes (7-23 BLN) SDIDTK
Keluarga atau menikah (<12 bln)

124 Sutanto 135/123 4 2 (DMPA) 4

125 Kateno 136/124 5 2 (PIL)
126 Imam santoso 137/125 2
127 Saguh riyono 138/126 3 Tidak
128 Sunarto 138/127 3 2 (Implant)
129 Sumarni 139/128 2
130 Solikin 143/129 4 2 (DMPA)
131 Joko Supeno 144/130 4 2 (DMPA)
132 Iwan 145/131 4 2 (DMPA) Tidak 4
133 Abdul abas 146/132 3 2 (PIL)
134 Muhammad idris 147/133 4 2 (DMPA) 4 4
135 Ismail Saleh 148/134 3 2 (DMPA)
136 Sukiman 149/135 4 2 (DMPA) 4
137 Khairul anwar hasibuan 150/136 6 Tidak
138 Imam 151/137 4 2 (DMPA)
139 Habidin 152/138 4 2 (PIL)
140 Cardam 153/139 6
141 Suroto 154/140 3
142 Supadi 155/141 6 2 (Implant)
143 Peni 156/142 2 2 (DMPA)
144 Muslihin 156/143 3 2 (DMPA) 3
145 Sukardi 157/144 3 2 (DMPA)
146 Siswanto 158/145 3
147 Anwar rosidi 158/146 2 Hamil
148 Baharudin 159/147 4 2 (Implant)
149 Arifin 160/148 3 2 (DMPA)
150 Sugeng 161/149 3
151 Nursodik 162/150 4 2 (DMPA)
152 Suyanto 163/151 2 Hamil
153 Jodi Khairul anam 164/152 4 Tidak
154 satria 165/153 5 Tidak 5 5
155 Bambang 167/154 3 2 (DMPA)
 156 Tugiman 168/155 1 Duda
157 Ferdi Ariansyah 168/156 2 Tidak
158 Nur mustofa 169/157 4 2 (Implant)
159 Andre 170/158 4 Hamil
160 Mat Rohim 171/159 4 2 (DMPA)
161 Suprapto 172/160 3 2 (Implant)
162 Bersih 173/161 3 2 (DMPA)
163 Suyadi 174/162 5 2 (DMPA) 5 Tidak
164 Ahmad Sanusi 175/163 3 Tidak
165 Dasum 176/164 2
166 Ari Santoso 176/165 3 2 (PIL)
167 Nursalim 177/166 3 Tidak

DATA HASIL PENDATAAN KELUARGA SEHAT

DESA PULAU KABAL DUSUN III

NO RMH/ Jumlah KB melahirkanASI EKLUSIF

NO NAMA KK NO KLG anggota (USIA 10-54 Th) di faskes (7-23 BLN) SDIDTK
Keluarga atau menikah (<12 bln)

168 Rudi hartono 178/167 5 2 (PIL)

169 Mirdin 179/168 5
170 Barhamsah 180/169 6 2 (DMPA)
171 Taufik herman 181/170 6 2 (DMPA)
172 Imron 182/171 4
173 Sihab 183/172 4 2 (DMPA) 4
174 Goni 184/173 1 Duda
175 Sawiran 185/174 1 Duda
176 Edi Tarmidi 186/175 3 2 (DMPA)
177 Andi 187/176 4 2 (DMPA)
178 Ngatijo 188/177 2
179 Mujiono 189/178 5
180 Herman suwiran 190/179 6 2 (DMPA)
181 Sohar 191/180 2
182 Tego Prayetno 192/181 4 2 (Implant)
183 Rodiyah 193/182 5 Janda
184 Sodikin 195/183 3 2 (DMPA)
185 Arya Juni Suka 196/184 3 2 (DMPA) 3
186 Putu diana 199/185 4 2 (DMPA)
187 Mujoko 200/186 4 2 (DMPA)
188 Nyoman Juli 201/187 5 2 (DMPA) 5
189 Ridwan 202/188 4 Tidak
190 Eka arya sambawa 203/189 4 2 (DMPA) 4
191 Putu subikse 204/190 5 2 (DMPA)
192 Sutini 206/191 2 Tidak
193 Kiswanto 207/192 2
194 Debi Yaspikal 208/193 3 2 (DMPA) 3
195 Made armaja 209/194 4 2 (DMPA)
196 Mujiono 210/195 3 2 (DMPA)
197 Yuli Rifai 211/196 3 Tidak
198 Putu Mudita 212/197 5 2 (DMPA) Tidak
199 Agus purwanto 213/198 3 Tidak
200 Susanto 214/199 7
201 Hartoyo 215/200 2 Tidak
202 I gede yudi antara 216/201 4 2 (DMPA)
203 Eko nugroho 219/202 4 2 (DMPA) 4
204 Dafid herlamsyah 220/203 3 2 (DMPA)
205 Made arya sukesa 221/204 3 2 (PIL)
206 Wastak 222/205 5 2 (DMPA)
207 Hadi 223/206 4 2 (DMPA)
208 Masturi 224/207 4 2 (DMPA)
209 I wayan tanya 225/208 6 2 (DMPA) 6 6
210 Santoso 226/209 4 2 (DMPA) Tidak
211 Boirin 227/210 3
212 Budi prihatin 228/211 4 2 (DMPA)
213 Sarifudin 229/212 4 2 (DMPA) Tidak
 .
AU KABAL DUSUN I

AIR
TB PARU HIPERTENSI DM ODGJ PEROKOK BERSIH JAMBAN JKN

Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 2 Ya Ya 1,2
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3,4,5,6 Ya Ya 1,2,3.4,5,6
Tidak 2 Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,2 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak 1 Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak 1 Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4,5
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak 2 Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4,5
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak 1 Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya ya 1,2,3,4,5,6
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak 1 Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 3 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 3 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak 2 Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Tidak 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3
3,4 Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak 2 Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak 2 Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak 2 Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4,5
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4,5
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,4,5
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,,4
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 2,3 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak 2 Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4,5
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak 1 Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
ATAAN KELUARGA SEHAT
U KABAL DUSUN II

AIR
TB PARU HIPERTENSI DM ODGJ PEROKOK BERSIH JAMBAN JKN

Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4,5
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2
Tidak 2 Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
1 Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak 2 Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak 2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4,5,6
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4,5,6
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,2,3 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
 Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak 1,2
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Tidak 1,2,3
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak 1,2,3

ATAAN KELUARGA SEHAT

U KABAL DUSUN III

AIR
TB PARU HIPERTENSI DM ODGJ PEROKOK BERSIH JAMBAN JKN

Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3,4 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 2,3 Ya Ya 1,2,3,4,5
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak 1 Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1,3 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak 1,2 Tidak Tidak 1,3 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya 1,2,3,4
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1,2,5,6,7
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak 1 Tidak Tidak 1 Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Nama. : Sulistiani,Am.Keb

NIP :-

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Bidan Desa

No SPPD : 440/ /I/PKM-KTM/BOK/III/2018

Masalah yang dibahas/ Temuan yang diperoleh:

DUSUN JML KK AKSEPTOR KB IBU BERSALIN DI BAYI MENDAPAT
( umur
Y 10-54Tth FASKES
Y (usia anak
T YIMUNISASIT
Dusun I 123 67 12 5 0 10 0
Dusun II 44 26 7 4 1 4 0
Dusun III 46 30 5 1 0 7 1

Saran saran tindak lanjut yang diusulkan

Petugas akan bekerjasama dengan petugas gizi tentang pemberian PMT untuk Agustian.

Mengetahui;

Nama : Yansory Desa pulau kabal, 2 Januari 2018

NIP :Yang Melaporkan,

Jabatan : Kepala Desa Pulau Kabal

Tanda Tangan:.......................................... Disnita yurliani, Am. Kep

NIP. 198105032014032001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

BAYI MENDAPAT ASI BALITA MENGIKUTI TB PARU BEROBAT PENDERITA ODGJ BEROBAT
EKLUSIF
Y ( bayiTusia SDIDTK
Y (umur T3-59 YSTANDART HIPERTENSI
Y T SESUAI
Y STANDAR
T
11 6 0 1 0 9 0 0 0
4 1 14 0 1 0 2 0 0 0
9 3 0 0 0 4 0 0 0
PEROKOK AKTIF MEMAKAI AIR MEMILIKI JAMBAN MENJADI ANGGOTA PENDERITA DM
Y T Y BERSIH T Y SEHAT T Y JKN T BEROBAT
Y SESUAI
T
107 28 123 0 105 18 157 76 2 0
33 14 44 0 27 17 57 27 0 0
47 7 46 0 31 15 17 42 0 0