Anda di halaman 1dari 5

XI.

Rencana Asuhan Keperawatan


Keluarga
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Keperawatan
Keperawatan
1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan NIC : 1. Memantau adanya tanda-
Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam, Intrakranial Pressure tanda penurunan perfusi
serebral b.d diharapkan suplai aliran darah (ICP) Monitoring serebral :GCS, memori,
penurunan aliran keotak lancar dengan kriteria hasil: (Monitor tekanan bahasa respon pupil.
darah ke otak NOC : intrakranial) 2. Mengobservasi tanda-
Circulation status - Berikan informasi tanda vital (tiap jam sesuai
Tissue Prefusion : cerebral kepada keluarga kondisi pasien)
Kriteria Hasil : - Monitor tekanan 3. Memantau intake-output
1. mendemonstrasikan status perfusi serebral cairan, balance tiap 24 jam
sirkulasi yang ditandai dengan : - Catat respon pasien 4. Mempertahankan posisi
-Tekanan systole dandiastole dalam terhadap stimuli tirah baring pada posisi
rentang yang diharapkan - Monitor tekanan anatomis atau posisi kepala
-Tidak ada ortostatikhipertensi intrakranial pasien dan tempat tidur 15-30 derajat
-Tidk ada tanda tanda peningkatan respon neurology 5. Menghindari valsava
tekanan intrakranial (tidak lebih dari terhadap aktivitas maneuver seperti batuk,
15 mmHg) - Monitor jumlah mengejang dan sebagainya.
2. mendemonstrasikan drainage cairan 6. Mempertahankan
kemampuan kognitif yang ditandai serebrospinal ligkungan yang nyaman
dengan: - Monitor intake dan 7. Menghindari fleksi leher
- berkomunikasi dengan jelas dan output cairan untuk mengurangi resiko
sesuai dengan kemampuan - Restrain pasien jika jugular
- menunjukkan perhatian, perlu
konsentrasi dan orientasi - Monitor suhu dan
- memproses informasi angka WBC
- membuat keputusan dengan benar - Kolaborasi pemberian
3. menunjukkan fungsi sensori antibiotik
motori cranial yang utuh : tingkat - Posisikan pasien pada
kesadaran mambaik, tidak ada posisi semifowler
gerakan gerakan involunter - Minimalkan stimuli
dari lingkungan
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan
nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen
sesuai intruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul oksigen
dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan
kepada klien tentang
pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-
tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon
klien terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien
untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas
dan tidur
2 Kerusakan - joint Movement : Active NIC : Memantau tingkat
mobilitas fisik b.d
- Mobility Level Exercise therapy : kemampuan mobilisasi klien
kerusakan - Self care : ADLs ambulation 2. Memantau kekuatan otot
neurovaskuler - Transfer performance - Monitoring vital sign 3. Merubah posisi tiap 2 jan
Kriteria Hasil : sebelm/sesudah latihan 4. Memasang trochanter roll
- Klien meningkat dalam aktivitas dan lihat respon pasien pada daerah yang lemah
fisik saat latihan 5. Melakukan ROM pasif
- Mengerti tujuan dari peningkatan- Konsultasikan atau aktif sesuai kemampuan
mobilitas dengan terapi fisik dan jika TTV stabil
- Memverbalisasikan perasaan tentang rencana ambulasi 6. Melibatkan keluarga
dalam meningkatkan kekuatan dan sesuai dengan kebutuhan dalam memobilisasi klien
kemampuan berpindah - Bantu klien untuk 7. Mengkolaborasi:
- Memperagakan penggunaan alat menggunakan tongkat fisioterapi
Bantu untuk mobilisasi (walker) saat berjalan dan cegah 8. Melatih pasien dalam
terhadap cedera pemenuhan kebutuhan
- Ajarkan pasien atau ADLs secara mandiri sesuai
tenaga kesehatan lain kemapuan
tentang teknik ambulasi
- Kaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
- Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
- Berikan alat Bantu
jika klien memerlukan.
1. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan