Anda di halaman 1dari 2

FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI


Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 : Tahun lulus :
keatas)

c. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi


Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan


1 KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan Oksigen
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
2 KES.VK01.001.01
melaksanakan tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan Ineksi
3 KES.PG 02.055.01
nosokomial
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan
4 KES.PG 01.007.01
kesehatan yang sistematis
5 KES.VK 02.001.01 Melakukan personal hygiene kepada pasien/klien
Mengelola pemberian darah dan produk darah
6 KES.PG 02.053.01
secara aman
7 KES.PG 02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi
8 KES. PG02.039.01
parenteral
9 KES.PG.02.045.01 Melakukan Perawatan Luka
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
10 KES.VK01.002.01
keperawatan
11 KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital
Memobilisasi klien/pasien miring kiri. Kanan dan
12 KES. VK02.015.01
berbaring
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)
1. Memfasilitasi pemenuhan Oksigen
2. Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
3. Menerapkan prinsip-prinsip
pencegahan Ineksi nosokomial
4. Melaksanakan pengkajian
keperawatan dan kesehatan yang
sistematis
5. Melakukan personal hygiene
kepada pasien/klien
6. Mengelola pemberian darah dan
produk darah secara aman
7. Memberikan obat secara aman
dan tepat
8. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan nutrisi parenteral
9. Melakukan Perawatan Luka
10. Menerapkan prinsip etika, etiket
dalam keperawatan
11. Mengukur tanda-tanda vital
12. Memobilisasi klien/pasien miring
kiri. Kanan dan berbaring

Kode dan tipe-tipe bukti :


Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)


JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal