Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR OBSERVASI

ANALISIS FAKTOR-FAKTOR RISIKO KEJADIAN ANEMIA PADA IBU

HAMIL DI PUSKESMAS PASSO KOTA AMBON TAHUN 2018

Observasi

A. Data Demografi

Inisial :

Umur : .......tahun

Agama :

1. Kristen Protestan 2. Islam

3. Kristen Katolik 4. Budha

5. Hindu 6. Konghuju

Suku :

1. Ambon 2. Makassar

3. Jawa 4. Kei

Pendidikan :

1. SD 2. SMP

3. SMA 4. D3/D4/S1/S2

Pekerjaan :

HB (Hemoglobin) :

Kunjungan ANC : Ke ........

Umur Kehamilan : .......minggu


Paritas (jumlah anak) :

Kepatuhan Mengomsunsi Table Fe : Ya Tidak

Jarak Kehamilan dengan Kehamilan Sebelumnya :

1. 1-2 tahun 2. 3-4 tahun

3. 5-6 tahun 4. 7-8 tahun