Anda di halaman 1dari 11

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2019

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:


Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses
pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:


Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)

IV. Objek audit:


- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen


dan rekaman yang ada

VII. Kriteria audit:


- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden
keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium,
pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan
UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL


TAHUN 2019
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT

UKM KIA Gizi Kesling Promkes Imunisasi


(Persalianan) (Posyandu) (STBM) (Cakupan (Cakupan
Program) Program)

Rekam Medik
UKP (Pj, Buku Poli umum UGD Poli Gigi Poli KIA
Register) (Alur
Pelayanan)

Admin KTU Keuang

Tim Audit Tim 1 Dst


(sebutkan
nama)
Tim 2
(sebutkan
nama)
JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2019
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM / Pelayanan Maternal Assesment ANC Persalinan Nifas Penyerta ANC Persalinan Nifas Penyerta
Neonatal Penentuan prioritas ( Imunisa ( Imunisa
si dll ) si dll )
Mutu
Lab
Assesment persalina Apotik persalina
UKP Penentuan prioritas Mutu Lab Apotik UGD n UGD n

Admin Assesment Manajeme Manajemen Manajem Manajem Manajem Manajeme Manajem Manajem
Penentuan prioritas n SDM en en en n SDM en en
perencanaa Logistik Keuanga Pemeliha Logistik keuangan
n n raan

Tim Audit

Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).


UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
UKP Menilai proses Perencanaan Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 02 sd 05 5 – 7 Des 2017
perencanaan KIA program KIA akreditasi dokumen perencanaan, wawancara Januari 2019
perencanaan periksa rekam kegiatan
program (Bab lokmin perencanaan
IV.1,2.3…),
permenkes 97 th
2014, permenkes
25 th 2014,
permenkes 43 th
2016, permenkes
44 th 2016
KIA

Dst

MENGETAHUI, ...................., 20.....


KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
CONTOH
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
KIA Menilai proses Perencanaan Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 sd 7 Juni 5 – 7 Des 2017
perencanaan KIA program KIA akreditasi dokumen perencanaan, wawancara 2017
perencanaan periksa rekam kegiatan
program (Bab lokmin perencanaan
IV.1,2.3…),
permenkes 97 th
2014, permenkes
25 th 2014,
permenkes 43 th
2016, permenkes
44 th 2016
Menilai capaian Cakupan Indikator dan target Periksa laporan bulan Check list indicator dan 10 Juni sd 12 10 – 12 Des
kinerja KIA program KIA program KIA: K1, KIA target kinerja Juni 2017 2017
K4, dst

Pelayanan Menilai proses Perencanaan (yaya, ade) Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 8 - 10 Mei 3 – 6 okt 2017
maternal persalinan yang ketersediaan akreditasi dokumen perencanaan wawancara 2017
neonatal dilakukan oleh tenaga kesehatan Manajemem
tenaga kesehatan Sumber Daya (Bab
VIII. 7)
Menilai Standarisasi alat (yaya, ade) Manajemen Wawancara, periksa Check list indicator dan 13- 15 mei 8-11 Okt 2017
ketersediaan kesehatan peralatan (Bab dokumen perencanaan target kinerja 2017
sarana dan VIII. 6)
prasarana
Menilai Prosedur (yaya, ade) Keputusan layanan Wawancara, periksa Check list, Panduan 22 - 24 Mei 15- 18 okt 2017
kepatuhan pelayanan klinis dokumen (SOP) wawancara 2017
terhadap persalinan (Bab VII. 3)
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
prosedur tentang
pelayanan
persalinan

MENGETAHUI, ...................., 20.....


KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut


Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :


(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

CONTOH
Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :


(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal: