Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA


UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora-Cepu Km.13 Jiken Telp. 0296 525275

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :

Bahwa nama yang tersebut diatas pada tanggal .............................benar-benar sakit dan
berobat rawat jalan di UPTD Puskesmas Jiken.

Jiken,
Dr. Umum