Anda di halaman 1dari 9

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register


Nama Perawat Tanggal Pengkajian

1. DATA KELUARGA
Nama kepala keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat rumah & telp Jarak yankes terdekat


Agama & suku Alat trasportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
NO NAMA Hub Umur jk suku Pendidi Pekerjaan Status TTV Status Alat
dgn kan saat ini gizi (tb, (Td, imunisasi bantu /
KK terakhir bb, N, S, dasar prostesa
bmi) P)

LANJUTAN
No Nama Penampilan Status kesehatan saat ini Riwayat Analisis masalah
umum penyakit kesehatan individu
/alergi
2. GENOGRAM
3. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:
c. Riwayat keluarga inti:
d. riwayat keluarga sebelumnya:
4. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (Lampiran 3)
5. DATA PENUNJANG KELUARGA
DATA PENUNJANG KELUARGA
a. Kondisi Rumah:
Type rumah : permanen/ semi permanen, lantai : tanah/plester/keramik, lainnya…..
Kepemilikan rumah : sendiri/sewa
b. Ventilasi : Cukup/kurang
c. Pencahayaan rumah : baik /cukup/kurang
d. Saluran buang limbah : baik/cukup/kurang
e. Sumber air bersih : sehat /tidak sehat
f. Jamban memenuhi syarat : ya/tidak
g. Tempat sampah : ya/tidak
h. Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m 2/orang :
Ya/Tidak
Kaji juga tentang pola hidup bersih dan sehat (PHBS)....
i. Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/ Tidak*
j. Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak
k. Jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/ Tidak
l. Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya/ Tidak.
m. Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya/ Tidak
n. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/ Tidak
o. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/ Tidak
p. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya/ Tidak
q. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/ Tidak
r. Menggunakan jamban sehat : Ya/ Tidak
s. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/ Tidak
t. Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak
u. Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak
v. Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak

6. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS


PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada
Tidak karena................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya : Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya: Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang
dialami anggota dalam keluarga : ya/tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat: Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya: Keluarga Tetangga Kader Tenaga kesehatan,
yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami
anggota keluarganya secara aktif:
Ya Tidak, jelaskan …..
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang
dialami yang dialami anggota keluarganya :
ya/tidak, jelaskan……
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga
dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
ya/tidak, jelaskan……
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya:
ya/tidak, jelaskan……
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan
yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan:
ya/tidak, jelaskan……
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di
masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
ya/tidak, jelaskan……

7. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN


KELUARGA
Kunjungan pertama (K-1) : Kunjungan keempat (K-4) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan kedua (K-2) : Kunjungan kelima (K-5) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan ketiga (K-3) : Kunjungan keenam (K-6) :
Perawat : Perawat :

1. Keluarga Mandiri Tingkat Pertama (KM-I)


Kriteria
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai rencan keperaeatan
2. Keluarga Mandiri Tingkat dua (KM-II)
Kriteria
a. Menerima petugas perawatan kesehatan masyarakat
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai rencana keperawatan
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara
d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
3. Keluarga Mandiri Tingkat tiga (KM-III)
kriteria
a. Menerima petugas perawatan kesehatan masyarakat
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai rencana keperawatan
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara
d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
e. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan
f. Melakukan tindakan pencegahan secara aktif

4. Keluarga Mandiri Tingkat empat (KM-IV)


kriteria
a. Menerima petugas perawatan kesehatan masyarakat
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai rencana keperawatan
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara
d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
e. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan
f. Melakukan tindakan pencegahan secara aktif
g. Melakukan tindakan promotif secara aktif
Data individu
Nama individu yang sakit : Diagnose medik:
Sumber dana kesehatan: Rujukan dokter/ rumah sakit:
Kesdaeran umum Sirkulasi /cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran: Edema bunyi Pola BAK…x/hr, Sianosis sekrat/ slym
GCS: jantung:…. vol…ml/hr irama ireguler
TD: Asites Hemauri\poliuria Wheezing
P: Akral dingin Oliguria Ronki….
S: Tanda perdarahan: Dysuria Otot bantu napas….
N: Perpura/ hematom/ Inkontinensia Alat bantu napas….
Takikardi petekie/ hematemesis/ Retensi Dyspnea sesak stridor
Baradikardi melena/ epistaksis* Nyeri aat BAK krepitasi
Tubuh teraba hangat Tanda anemia : Kemampuan saaat
menggigil Pucat/ konjungtiva BAK: mandiri/ bantu
pucat/ lidah pucat/ biir sebagian/ terganggu*
pucat/ akral pucat* Alat bantu:
Tanda dehidrasi: Tidak/ya*…
Mata cekung/ turgor Kemampuan BAB :
kulit berkurang/ bibir mandiri /bantu
kering* sebagian/ terganggu*
Pusing kesemutan Alat bantu:
berkeringat rasa haus Tidak/ya*….
pengisi kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuluskeletal Neurosensory
Mual muntah Tonus otot Fungsi penglihatan:
kembung kontraktur Buram
fungsi perabaan:
keemutan pada…..
Nama individu yang sakit : Diagnose medik:
Sumber dana kesehatan: Rujukan dokter/ rumah sakit: