Anda di halaman 1dari 17

Makalah

Konsep Dasar Endometriosis

Karya tulis ini disusun untuk memenuhi tugas presentasi mata kuliah
Maternitas II
Dosen Pembimbing : Chori Elsera, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh :
1. Lilik Ika Miranti ( 1701029 )
2. Muhammmad Yayan Saputro ( 1701034 )

PRODI SI KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMAIYAH KLATEN
TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, shalawat dan
salam selalu tercurahkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, berkat
limpahan dan rahmat-Nya penyusun mampu menyelesaikan karya tulis ini untuk
memenuhi tugas mata kuliah Maternitas II. Kami mengucapkan terima kasih
kepada dosen pengajar Maternitas II, Ibu Chori Elsera, S.Kep., Ns., M.Kep yang
telah berkenan memberikan bimbingan mengenai karya tulis ini.
Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas dan
menjadi sumbangan pemikiran kepada pembaca khususnya para mahasiswa Stikes
Muhammadiyah Klaten. Kami sadar bahwa karya tulis ini masih banyak
kekurangan dan jauh dari sempurna. Untuk itu, kepada dosen pembimbing kami
meminta masukannya demi perbaikan pembuatan karya tulis kami di masa yang
akan datang dan mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca.

Klaten, 1 April 2019

Penulis

i
DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................... ............................ i


Daftar Isi ....................... ............................ ii

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang .................................................... 1
B. Rumusan Masalah .................................................... 2
C. Tujuan Penulisan .................................................... 2

BAB II Tinjuan Pustaka


A. Pengertian .................................................... 3
B. Klasifikasi .................................................... 5
C. Etiologi .................................................... 7
D. Patologi .................................................... 7
E. Fisiologi Patologik .................................................... 8
F. Gambaran Klinis .................................................... 8
G. Cara Penegakan Diagnosis .................................................. 9
H. Penatalaksanaan Endometriosis .......................................... 11
I. Pencegahan Endometriosis ................................................. 12

BAB III Penutup


A. Kesimpulan .................................................... 13
B. Saran .................................................... 13

Daftar Pustaka .................................................... 14

ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pasangan yang baru menikah diharapkan secepat mungkin
mendapat keturunan dan banyak pasangan yang mengalami kegelisahan
ketika kehamilan yang dinanti-nantikan tidak kunjung dating. Akan tetapi,
kegelisahan tersebut tidak perlu berlebih bila usia pernikahan baru
menginjak 2 atau 3 bulan. Statistik menunjukkan bahwa 32,7% pasangan
hamil dalam bulan pertama, 57,8% pasangan hamil dalam 3 bulan, 72,1%
pasangan hamil dalam 6 bulan, dan 85,4% pasangan hamil dalam 12
bulan. Atas dasar itu pasangan baru dikatakan infertile apabila setelah 12
bulan menikah dengan frekuensi hubungan seksual yang wajar, namun
tidak kunjung memiliki momongan (Rusmini, 2017).
Infertile didefinisikan sebagai kegagalan mengandung setelah 1
tahun berusaha hamil. Infertilitas primer menunjukkan pada pasien yang
belum pernah hamil sama sekali. Infertilitas sekunder digunakan untuk
pasien yang pernah hamil sebelumnya. Kira-kira 15% pasangan
mengalami infertilitas, yang dapat berasal dari subfertilitas atau sterilisasi
(ketidakmampuan hamil kongenital) pada salah satu pasangan atau
keduanya. Wanita menyebabkan 40%-50% kasus infertilitas. Laki-laki
menyebabkan 30% kasus dan menyumbang 20%-30% kasus pada
pasangan. Namun penting diingat bahwa pada 40% pasangan infertile
ditemukan berbagai etiologi (Benson,2009).
Beberapa penelitian menghubungkan endometrisis dengan keluhan
infertilitas. Pada pasangan infertile didapatkan 30% menderita
endometriosis, kondisi ini 6-7 kali lebih banyak dibandingkan dengan
pasangan yang bukan infertile. Pada 71 kasus infertile primer dan
sekunder yang dilakukan tindakan laparoskopi di Makassar ditemukan 54
kasus atau 76% menderita endometriosis. Sebaliknya pada 9 kasus yang
dilakukan laparoskopi bukan indikasi infertilitas ditemukan 4 kasus atau
44,5% merupakan kasus endometriosis disertai dengan dismenorea
(Djuwantono, 2012).

1
Endometriosis adalah adanya kelenjar dan stroma endometrium di
luar uterus, paling sering mengenai ovarium atau permukaan perineum
viseralis yang menggantung. Meskipun jinak, endometriosis bersifat
progresif, cenderung kambuh dan dapat menginvasi secara lokal, dapat
memiliki banyak fokus yang tersebar luas (jarang), dan dapat terjadi dalam
nodus limfe pelvis (30%). Etiologinya tidak diketahui, tetapi ada beberapa
mekanisme yang mungkin berperan penting dalam patogenesis.
Endometriosis mewakili masalah yang sangat bermakna dalam bidang
ginekologi, menyerang 10%-20% wanita yang masih mengalami
menstruasi. Ditemukan pada 30%-40% wanita infertile. Endometriosis
menyebabkan 20% dari seluruh operasi di bidang ginekologi dan
merupakan satu-satunya penyebab perawatan inap non kebidanan (>5%)
pada wanita berumur 15-44 tahun (Benson, 2009)

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang diangkat pada karya ilmiah ini adalah :
1. Apakah Endometriosis itu?
2. Apa saja tanda dan gejala endometriosis?
3. Bagaimana patofisiologi endometriosis?
4. Bagaimana cara penanganan endometriosis?

C. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan karya ilmiah ini adalah :
1. Mampu menjelaskan pengertian endometriosis.
2. Mampu menjelaskan tanda dan gejala endometriosis.
3. Mampu menjelaskan patofisiologi endometriosis.
4. Mampu menjelaskan cara penanganan endometriosis.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
 Saluran Reproduksi Wanita

Anatomi alat reproduksi wanita memang dibuat rumit dimana


terdapat dua percabangan indung telur. Setiap bulan indung telur ini
bergantian mmenghasilkan sel telur. Didalam organ reproduksi wanita
juga terdapat bermacam macam kelenjar yang mempunyai peran masing-
masing dalam sistem reproduksi wanita. Alat reproduksi bagian dalam
wanita terdiri atas ovarium, tuba valopi, uterus, serviks, dan vagina.
Ovarium merupakan dua organ glandural berbentuk almond yang
terletak dibagian atas rongga panggul pada kedua sisi uterus. Ovarium
melekat dilipatan posterior ligamentum latum uteri dan disangga oleh
ligamentum suspemsorium, ovarium, dan mesofarium. Ovarium terdidri
dari tiga lapisan: tunika albuginea, yang berfungsi sebagai pelindung,
korteks yang berisi ovum, foliel de graaf, korpus luteum, korpus albikan,
dan folikel yang berderegenasi, dan medula, yang berisi syaraf dan
pembuluh darah serta pembuluh limpatik.
Fungsi utama ovarium adalah perkembangan dan erkembangan
ovum dan penyediaan sekresi internal tertentu, atau hormon progesteron
dan esterogen.
Tuba falopi merupakan dua tuba otot berbentuk terompet, tipis,
fleksibel, dengan panjang sekitar 12 cm, memanjang dari kornu uterus
disepanjang batas atas ligamentum latum uteriuteri ke ovarium. Setiap
tuba memiliki tiga bagian: istmus, ampula, dan infundibulum.

3
Uterus atau rahim adalah organ otot yang berlubang dan
berdinding tebal yang terletak dirongga pelvis mayor pada wanita yang
tidaak hamil, dibelakang kandung kemih dan didepan rektum. Uterus
merupakan organ menstruasi. Selain itu, selama kehamilan, uterus
memiliki beberapa fungsi penting lain: Menerima ovum yang sudah
dibuahi difertilitasi dan mempertahankan serta memberinya nutrisi sampai
dilahirkan, melindungi janin dari cedera, berkntraksi selama
persalinan.Uterus terdiri dari 3 bagian:
1. Endometrium, yaitu lapisan terdalam pada rahim dan
tempatnya menempelnya ovum yang telah dibuahi. Dan
didalam lapisan endometrium terdapat pembuluh darah
yang berguna menyalurkan zat makanan ke lapisan ini.
Pembuluh darah ini akan luruh dan terjadinya menstruasi
pada wanita apabila tidak terjadi pembuahan ovum oleh
sperma. Saat ovum telah dibuahi oleh sperma maka akan
menempel dilapisan endometrium, maka ovum akan
terhubung dengan badan induk dengan plasenta yang
terhubung dengan tali pusat bayi. Terdiri atas jaringan
epitel dan kelemjar yang banyak mengandung pembuluh
darahyang berlekuk lekuk. Bagian korpus uteri
endometrium licin dan bagian serviks endometrium
dipengauhi oleh hormon steroid ovarium.
2. Miometrium, lapisan otot yang tersusun sedemikian rupa
hingga dapat mendorong isinya pada waktu persalinan.
Keadaan ini akan mengecilkembali setelah plasenta keluar
3. Perimetriumm, dilapisi oleh peritonium viseral,
ditemukannpada dinding korpus uteri serosa atau
peritoneum uterus mendapat daarah dari areri uterina,
cabang dari arteri iliaka interna yang menjadi arteri ovarika.
Serviks kurang dapat digerakkan dibadingkan badan uterus, serviks
terutama tersusun dari jaringan ikat fibrosa dengan beberapa serat otot dan
jaringan elastis. Dinding otot serviks tidak tebal dan dan lapisannya

4
berbeda dari badan uterus yang dalam hal initerlipt dan mengandung
kelenjar klenjar yang memproduksi mukus, ini merupakan ini merupakan
sumber utama sekresi mukus selama siklus menstruasi dan kehamilan.
Vagina merupakan saluran yang dilapisi membran mukosa yang
dapat berdilatasiantara kandung kemih dan rektum. Luang vagina terdapat
dibagian bawah vestbulum.

 Endometriosis

Endometriosis didefinisikan sebagai adanya stroma dan kelejar


kelenjar endometrium diluar rongga endometrium. Implantasi abnormal ini
paling sering terjadi pada permukaan peritonium dan organ organ pelvik,
namun dapat juga muncul ditempat tempat yang lebih jauh dalam tubuh.
Aktivasi hormonal endometrium ektopik dapat menyebabkan inflamasi
dan perut, yang mengakibatkan nyeri dan infertilitas.

Endometriosis terjadi pada dua pertiga remaja yang mengalami


nyeri yang bermakna saat menstruasi. Remaja merupakan 8% yang
enderitaendometriosis, 10% nya mengalami obstruksi kongenital aliran
keluar menstruasi. Gejala gejala yang paling mengarah ke endometriois
pada kelompok umur ini avagina abnormaldalah peningkatan dismenore
yang didapat, nyeri panggul kronis, perubahan usus saat menstruasi dan
perdarahan abnormal. Karena itu, pemeriksaan laparoskopi untuk
diagnostik harus dipertimbangkan pada remaja yang benar benar
menunjukkan gejala. Pada kasus yang jarang, dapat terjadi endometriosis
pasca menopause yang disebabkan oleh penggunaan esterogen eksogen
yang tidak teratasi.

B. Klasifikasi
Berdasarkan visualisasi rongga pelvis dan volume tiga dimensi dari
endometriosis dilakukan penilaian terhadap ukuran, lokasi dan kedalaman
invasi, keterlibatan ovarium dan densitas dari perlekatan. Dengan
perhitungan ini didapatkan nilai-nilai dari skoring yang kemudian

5
jumlahnya berkaitan dengan derajat klasifikasi endometriosis. Nilai 1-4
adalah minimal (stadium I), 5-15 adalah ringan (stadium II), 16-40 adalah
sedang (stadium III) dan lebih dari 40 adalah berat (stadium IV) (Rusdi,
2009).

Tabel 1. Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi AFS

Endometriosis <1cm 1-3 cm >1cm

Peritoneum Permukaan 1 2 4

Dalam 2 4 6

Ovarium Kanan Permukaan 1 2 4

Dalam 4 16 20

Kiri Permukaan 1 2 4

Dalam 4 16 20

Perlekatan kavum douglas Sebagian Komplit

4 40

Ovarium Perlekatan <1/3 1/3-2/3 >2/3

Kanan Tipis 1 2 4

Tebal 4 8 16

Kiri Tipis 1 2 4

Tebal 4 8 16

Tuba Kanan Tipis 1 2 4

Tebal 4 8 16

Kiri Tipis 1 2 4

Tebal 4 8 16

6
C. Etiologi

Ada beberapa faktor resiko penyebab terjadinya endometriosis, antara lain:


 Wanita usia produktif ( 15 – 44 tahun ).
 Wanita yang memiliki siklus menstruasi yang pendek (<27 hari)
 Menstruasi yang lama (>7 hari).
 Peningkatan jumlah estrogen dalam darah.
 Keturunan : memiliki ibu yang menderita penyakit yang sama.
 Memiliki saudara kembar yang menderita endometriosis.
 Terpapar Toksin dari lingkungan berupa pestisida.

D. Patologi
Lesi awal muncul sebagai petekie merah pada permukaan
peritoneum pelvis. Dengan penumpukan detritus yang menyerupai
menstruasi, lesi multifokal ini berkembang menjadi lesi kecil (1-10mm),
datar hingga kistik, gelap (biru, coklat atau hitam) dengan perdarahan ke
dalam jaringan yang berdekatan. Perubahan tersebut juga dapat
menyebabkan penebalan dan pembentukan parut pada permukaan
peritoneum yang berdekatan. Dengan berkembangnya penyakit, ukuran
dan jumlah lesi meningkat dan terbentuk pelekatan yang luas. Kista yang
paling besar terjadi pada ovarium, disebut dengan endometrioma dan terisi
oleh darah tebal berwarna coklat.
Endometriosis pelvis biasanya multifokal, mengenai (dalam urutan
frekuensi yang semakin menurun): ovarium (50%), cul-de-sac,
ligamentum uterosakrum, permukaan posterior uterus dan ligamentum
latum serta peritoneum pelvis lainnya. Implantasi juga dapat mengenai
kandung kemih (10%-15%), ureter (<1%), dan usus besar (rektosigmoid
10%-15%, apendiks 14%-30%) yang menimbulkan jaringan parut,
obstruksi atau darah dalam urin atau feses.
Gambaran histologi yang paling khas (kelenjar endometrium,
stroma, dan perdarahan ke dalam jaringan di dekatnya) ditemukan pada
lesi awal. Dengan berkembangnya penyakit, dinding tempat implantasi
dapat dibatasi oleh satu lapisan tunggal sel jaringan ikat atau tidak ada

7
pembatas yang dapat dikenali. Sebenarnya pada sekitar 25% kasus tidak
dapat ditemukan kelenjar dan stroma endometrium yang viable. Gambaran
khasnya adalah dinding kista fibriotik yang mengandung makrofag berisi
hemosiderin. Perubahan yang progresif ini sebagian dapat menerangkan
insiden ketidaksesuaian sebesar 8% antara operatif dan patologik.

E. Fisiologi Patologik
Meskipun penyebab endometriosis belum ditemukan, beberapa
pengamatan dan mekanisme yang mungkin berperan, tampaknya dapat
menjelaskan patogenesis endometriosis secara umum. Endometriosis
mempunyai presdisposisi untuk diturunkan secara multifaktorial. Risiko
endometriosis pada saudara perempuan generasi pertama dari wanita yang
terkena endometriosis meningkat 7 kali lipat. Wanita yang memiliki
riwayat keluarga dengan endometriosis mengalami penyakit ini lebih awal
dalam hidupnya dan lebih mungkin bertambah berat dibanding yang tidak
mempunyai saudara generasi pertama dengan endometriosis.

F. Gambaran Klinis
Tanda dan gejala endometriosis antara lain :
1. Nyeri :
- Dismenore sekunder
- Dismenore primer yang buruk
- Dispareunia
- Nyeri ovulasi
- Nyeri pelvis terasa berat dan nyeri menyebar ke dalam paha, dan
nyeri pada bagian abdomen bawah selama siklus menstruasi.
- Nyeri akibat latihan fisik atau selama dan setelah hubungan seksual
- Nyeri pada saat pemeriksaan dalam oleh dokter
2. Perdarahan abnormal
- Hipermenorea
- Menoragia
- Spotting sebelum menstruasi

8
- Darah menstruasi yang bewarna gelap yang keluar sebelum
menstruasi atau di akhir menstruasi
3. Keluhan buang air besar dan buang air kecil
- Nyeri sebelum, pada saat dan sesudah buang air besar
- Darah pada feces
- Diare, konstipasi dan kolik

G. Cara Penegakan Diagnosis Endometriosis


1. Anamnesis
Endometriosis adalah penyakit yang berkaitan dengan hormon
estrogen sehingga keluhan yang dialami pasien terkait dengan siklus
haid. Keluhan yang paling sering ditemukan adalah nyeri haid atau
dismenorea. Nyeri yang timbul dapat terjadi diluar siklus haid seperti
dispareunia, nyeri saat BAK dan BAB. Keluhan lain yang tidak terkait
nyeri misalnya migarain, fibromialgia, dan kelelahan kronik.
Masalah lain yang sering dikaitkan dengan endometriosis adalah
infertilitas. Endometriosis menyebabkan infertilitas melalui destruksi
anatomi organ panggul, cairan peritoneum abnormal, gangguan fungsi
imun, gangguan ovulasi dan hormon, dan kegagalan implantasi.
Sehingga masalah infertilitas dan dimenorea perlu diperhatikan pada
saat anamnesis pasien yang dicurigai endometriosis.

2. Pemeriksaan USG dan MRI


Pemeriksaan USG merupakan kegiatan rutin dalam pelayanan obstetri
dan ginekologi sehingga kasus tumor adneksa semakin sering
ditemukan. Sebagian dari tumor adneksa yang ditemukan pada
pemeriksaan USG adalah suatu endometrioma. Pada kasus
endometrioma yang cukup besar dan wanita yang tidak gemuk maka
pemeriksaan USG abdominal menjadi lemah dalam penegakan
diagnosis. Saat ini pemeriksaan USG transvaginal merupakan pilihan
utama dalam penegakan diagnosis endometriosis. Tujuan penegakan

9
diagnosis dengan USG untuk memberikan gambaran sebaik mungkin
sebelum tindakan operasi.
Salah satu ciri endometriosis adalah dinding kista yang bulat dan tebal
disertai gambaran hipoekoik didalamnya (gambaran ground glass).
Beberapa peneliti berpendapat bahwa USG transvaginal juga
bermanfaat untuk melakukan evaluasi endometriosis di luar ovarium
seperti pada ligamentum sakrouterin, kavum Douglas, area
rektovaginal, vagina, kandung kemih, dan yang terpenting untuk
evaluasi infiltrasi endometriosis yang dalam pada rektosigmoid.
Pemeriksaan dengan USG transvaginal merupakan pemeriksaan yang
efektif dalam hal waktu dan biaya dibanding MRI. Pemeriksaan USG
transvaginal mempunyai akurasi yang lebih baik dibandingkan
pemeriksaan bimanual. Beberapa penelitian membuktikan bahwa USG
transvaginal mempunyai kelebihan dibanding MRI. Namun pada
beberapa kasus endometriosis MRI diperlukan khususnya untuk
menegakkan diganosis deep pelvic endometriosis. Deep pelvic
endometriosis didefinisikan sebagai infiltrasi endometriosis ke dalam
subperitoneal dengan kedalaman melebihi 5mm. Deep pelvic
endometriosis dapat menjadi penyebab utama Dismenorea.

3. Biomaker
Penggunaan biomaker untuk alat bantu diagnosis berbagai penyakit
senantiasa menjadi perdebatan khususnya dalam hal manfaat dan
akurasi. Pemakaian biomaker bertujuan untuk mencegah tindakan
operasi yang tidak perlu pada kasus endometriosis. Biomaker untuk
endometriosis yang banyak diteliti adalah biomaker untuk monitor
proses inflamasi dan proses angiogenesis. Namun sampai saat ini
belum ada kesepakatan baru untuk pemakaian biomaker lain selain Ca-
125 untuk endometriosis.

10
H. Penatalaksanaan Endometriosis
1. Terapi
Terapi endometrisis harus ditentukan secara perorangan karena
mencakup keinginan pasien terhadap fertilisasi, umur pasien, beratnya
gejala, lokasi lesi, stadium penyakit, dan kelainan penting lainnya yang
menyertai.

2. Danazol
Penatalaksanaan medis endometriosisn yang paing lazim adalah
danazol. Namun obat ini dapat berubah dengan adanya GnRH.
Danazol adalah androgenik dan anabolik ringan tetapi juga berikatan
dengan reseptor adrogen, reseptor progesteron dan globuin pengikat
hormon seks. Dosisi untuk menekan endometriosis adalah 400-800
mg/hari selama 6-9 bulan.

3. Terapi estrogen progestogen


Pemberian estrogen progestogen atau progestogen saja secara terus
menerus akan menekan pola pertumbuhan. Karena itu pemberian
regimen estrogen dan progestin, kontrasepsi oral atau progestogen,
secara konstan setiap hari, semuanya akan meyebabkan atrofi
endometrium. Kontrasepi oral kombinasi oral kombinasiestrogen
rendah dengan aktivitas progestin tinggi yang paling sering digunakan
dalam pengobatan endometriosis adalah 1 tablet perhari, dimulai pada
hhari ke tiga menstruasi sampai keluar darah menstruasi. Jika terjadi
keadaan ini, menaikkan dosis dua kali lipat umumnya akan
meringankan perdarahan menstruasi dan setelah 5 hari penambahan
dosis, dapat kembali menjadi 1 - 2 pil setip hari. Dapat dilanjutkan
selama 6 - 9 bulan.

4. Pembedahan
Pembedahan konservatif dikerjakan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan reproduksi pasien. Tujuannya adalah untuk

11
mengangkat semua emdometriosis, memisahkan pelekatan (terutama
ovarium dan tuba), mempertahankan fungsi reproduksi dan
memperbaiki anatomi menjadi kembali normal.
Terapi pembedahan definitif mencakup pengangkatan semua tempat
endometriosis, histerektomi abdominal dan apendektomi.
Apendektomi dianjurkan karena 14%-30% endometriosis ditemukan
secara mikroskopis terjadi dalam apendiks.

I. Pencegahan Endometriosis
Satu - satunya pencegahan endometriosis yang dewasa ini adalah
memastikan aliran darah menstruasi keluar secara adekuat. Pendapat lain
masih belum terbukti yaitu pernikahan dini, kehamilan dini, menghindari
salpingektomi parsial, irigasi atau isolasi tempat operasi, dan pemeriksaan
panggul setiap panggul.

12
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dari karya tulis dapat disimpulkan, endometriosis adalah kondisis dimana
pertumbuhan dan keberadaan jaringan endometrium di luar rahim, bercak
bercak pertumbuhan endometriosis juga bisa terdapat disekitar rahim.
Endometrium yang normal seharusnya terjadi suatu pengelupasan
didinding rahim bukan berada diluar rahim.
B. Saran
1. Untuk mencegah atau menangani lebih baik dilakukan pemeriksaan
secara dini.
2. Lakukan penanganan segera jika sudah terdeteksi terdapat
endometrium yang tidak normal
3. Pilihlah pengobatan yang tepat untuk menangani endometriosis secara
tuntas dan tepat agar tidaak terjadi masalah yang lebih buruk

13
Daftar Pustaka

Benson, Ralph C; Martin L. Pernoll. 2009. Buku Saku Obstertri &


Ginekologi. Edisi 9. Diterjemahkan oleh : Susiani Wijaya.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Djuwantono, Tono; Hartanto Bayuaji; Wiryawan Permadi. 2012. Step By
Step Penananganan Kelainan Endokrinologi Reproduksi Dan
Fertilitas Dalam Fertlitas Dalam Praktik Sehari-Hari. Bandung
: CV Sagung Seto.
Irianto, Koes. 2014. Biologi Reproduksi Manusia (Human Reproductive
Biology). Bandung : Alfabeta.
Reeder, Sharon L; Leonide L. Martin; Deborah Koniak-Griffin. 2011.
Keperawatan Maternitas Kesehatan Wanita, Bayi, & Keluarga.
Volume 1. Diterjemahkan oleh : Yati Afiyanti; Imami Nur
Rachmawati; & Sri Djuwitaningsih. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Rusmini; Septerina Purwandani; Vina Nurul Utami; Siti Nur Faizah. 2017.
Pelayanan KB dan Kesehatan Reproduksi berbasis Evidence
Based. Jakarta : Trans Info Media.
Syaifuddin. 2016. Ilmu Biomedik Dasar. Jakarta : Salemba Medika.

14