Anda di halaman 1dari 3

g

ffi €"$*'rdt$tndn*k Ynmx'xsm*w* J*wm ffimg$mn T$marlr ffimrx ffim$*


L}nit $]*l*ksaita Tran$mi*i F,4a]eng
p [* M
Jl. Raya Karanglo No. 90 Malang 65153
"r"{0341) 478030,471860 r i0341i 411S00 w http : llwww.pin.ca.id

Nor"nor : 01 $7lK[U.O0.S:YUPT MLNGiZSIs 1* Mei3019


$urat $dr. No. :""
$ifa! : Segcr*
L*mpiran : $esuaiNsi $urat
Ferihal : Fermotronan Pembavaran fte*titr.rsi KEPASFT :
Pensiun
PT plr.t {FERSFRS} Uff JETF
JALAH SUNINGRAT 45 - TAMAT*I
$t**ARJ*

u,p.Yth" $eniar M*nag*r X*uangan

Berikut ini disarnpaikan Daftar Pemi:ayaran Restitusi Pensiun PT PLN iPerserol UIT
JtsTB UPT Malang dengan totaltagihan sebesar Rp 2.845 000
{dua juta delapan ratus empat pul*h lima ribu rupiah}, agar dapat dibayarkan seeuai
daftar terlannpir.
Terlampir surat pernyataan sebagai bentuk pertanggung jawahan atas kebenaran dan
keakuratgn Daftar Fembayaran tersebut.

Femlkian atas prhatian dan kerjasamailya diucapkan terima kasih.

Moclsl 1001
$URAT PERNYATAAN
Nomor : 0tS0.SPn/KEU.00.02/UPT MLNG/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : IKA SUDARMAJA

NIP ; 81063S72

Jabatan : MANAGER UPT MALANG

Alamat : JALAT{ KARANGLO g0 - SINGOSARI MALANG

Berdasarkan Surat Permohonan Pembayaran Nomor: 01S7/KEU.00.02lUPT MLNG/2019 ianggal 10

Mei 2019, dengan ini menyatakan bahwa Oaftar Pembayaran Restitusi Pensiun (sebagai lampiran

Surat Pernyataan inl) telah dilakukan verifikasi dan vatidasi dokumen pembayaran di PT PLN

(Persero) UIT JBTB UPT Malang dengan benar dan akurat sesuai ketentuan/aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk itu bersedia bertanggung
jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari setiap informasi yang tertulis pada lampiran
sebagaimana pengajuan pembayaran tersebut diatas.
PT. PtN (Persero)
UNIT INDUKTRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
UPT MATANG

DAFTAR PEMBAYARAN TAGIHAN RESTITUSI PENGOBATAN PEGAWAI PENSIUN BULAN MEI 2019

Medical No, Tsl


Hubungan 0
lnv/Kwi lnv/Kwitan v Non Langganan Total Biaya
No. Pers.No Claim No. Claim
Nama Nama
NIPE6 Cost Ctr Nama Pegawai Nama Pasien Fl Doc,No No, Rekening
Keluarga o Rekening Bank
Subtype tsnsi si
I SUPIAH
24524401 14953481 24s2015J Restitusi 36901205 ASrK (ALM) lstri/Suami 337 25.03.20L! DR NUR ADLIM 45.O0( 3200004056 9000002018811 SUPIAH MANDIRI
(Penerima MP)
24524801 45.00(
2 MOCHAMAD
s2760602 14953507 r2760147 MOCHAMAD
Restitusi 36901205 SUSMIARI lstri/5uami 338 08.03.2019 DRG BERTY 400.00( 3200004057 1440097087461 MANDIRI
NATSIR NATSIR
MOCHAMAD MOCHAMAD
52760602 L4953535 t2760147 Restitusi 36901"205 SUSMIARI lstri/Suami 339 27.O3.20r5 DRG BERTY 550.00{ 3200004058 1440097087461 MANDIRI
NATSIR NATSIR
MOCHAMAO MOCHAMAD
52760602 l-4953550 s2760147 Restitusi 36901 205 SUSMIARI lstri/Suami 340 19.03.2019 DRG EERTY 300.00c 3200004059 144009708745r" MANDIRI
NAT5IR NATSIR
5276060? 1.250.m0
3
59840055 14953556 5984147JA Restitusi 36901205 CHOIRUL HADI s47 04.04.2019 OPTIK ENGGAT 1,500.000 3200004060 1440002158589 :HOIRUt HADI MANDIRI

s98rt005s 1.500.000
4 DR ADE
60850051 1"4953584 6085!2oJA Restitusi 3690L205 MOCH. ILYAS 342 01.05.2019 50.00c 3200004061 1420002012887 MOCH. ILYA5 MANDIRI
ARMADA
60850051 50.fi)(
TOTAT 2.845.00C