Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PEBDAHULUAN

A. Definisi
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan
jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang
merasakn seolah-olah terjadi kerusakn jaringan (Internastional association for the study of
pain).

Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki
hubungan temporal dan kausal adanya cedera atau penyakit.

Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Neyeri kronik
adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering kali tidak
diketahui penyebabnya yang pasti.

B. Assasmen Nyeri
1. Anamnesis
a. Riwayat penyakit sekarang
- Onset nyeri : akut atau kronik, traumatic atau non – traumatic.
- Karakter dan derajat keparahan nyeri : nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa
terbakar tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
- Pola penjalaran / penjabaran nyeri.
- Durasi dan lokasi nyeri
- Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan
mual/muntah, atau gangguan keseimbangan / control motorik.
- Factor yang memperberat dan memperingan
- Kronisitas
- Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon terapi.
- Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyri / luka
- Penggunaan alat bantu
- Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar
(activity of daily living).
- Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya
fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan
dengan sindrom kauda ekuina.
-

1
b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu
c. Riwayat psiko – social
- Riwayat konsumsi alcohol, merokok atau narkotika
- Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
- Identifikasi konsi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan
eksaserbasi nyeri
- Pembatasan / restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas social yang berpotensi
menimbulkan stress. Pertimbangakan juga aktivitas penggantinya.
- Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat
menimbulkan pengaruh nrgatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien
dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien
dengan maslah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka
- Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi
paien / keluarga.
d. Riwayat pekerjaan
- Pekerjan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat
benda berat, membungkuk atau memutar, merupakan pekerjaan tersering yang
berhubungan dengan nyeri pinggang.
e. Obat – obatan dan alergi
- Daftar obat – obatan yang dikonsumsi pasien utnuk mengurangi nyeri (suatu
studi menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen /
herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin).
- Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, evektivitas, dan
efek samping.
- Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat – obatan
dengan efek samping kognitif dan fisik.
f. Riwayat keluarga
- Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetic.
g. Assesmen system organ yang komperehensif
- Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal,
neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan musculoskeletal.
- Gejala konstitusional : penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat
malam, dan sebaigainya.
2. Tata laksana Nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Neumeric rating scale
- Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >9 tahuin yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
- Intruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang diraskan dan
dilambangkan dengan angka antara 0-10. Bila ada nyeri tanyakan juga lokasi
dan durasi nyerinya.

2
 0 = tidak nyeri
 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari – hari)
 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
b. Wong baker FACES Pain Scale
- Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas neyerinya dengan angka, gunakan asesmen
- Intruksi : petugas memiluh gambar mana yang palinf sesuai dengan ekspresi
pasien. Bila tampak nyeri tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
 0-1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
 2-3 = sedikit nyeri
 4-5 = cukup nyeri
 6-7 = lumayan nyeri
 8-9 = sangat nyeri
 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

c. COMFORT scale
- Indikasi : pasien bayi, anak dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi
/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Raiting
Scale Wong – Baker FACES Pain Scale.
- Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,
dengan skor total antara 9-45.
 Kewaspadaan
 Ketenangan
 Distress pernafasan
 Menangis
 Pergerakan
 Tonus otot
 Tegangan wajah
 Tekanan darah basal
 Denyut jantung basal

3
Kategori Skor Tanggal / waktu
Kewaspadaan 1- Tidur pulas/nyenyak
2- Tidur kurang nyenyak
3- Gelisah
4- Sadar sepenuhnya dan waaspada
5- Hiper alert
Ketenangan 1- Tenang
2- Agak cemas
3- Cemas
4- Sangat cemas
5- Panic
Distress 1- Tidak ada respirasi spontan dan
Pernafasan tidak ada bentuk
2- Respirasi spontan dengan
sedikit/tidak ada respon terhadap
ventilasi
3- Kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap vntilasi
4- Sering batuk, terdapat
tahanan/perlawanan terhadap
ventilator
5- Melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus
menrus/tersedak
Menangis 1- Bernafas dengan tenag tidak
menangis
2- Terisak-isak
3- Meraung
4- Menangis
5- Berteriak
Pergerakan 1- Tidak ada pergerakan
2- Kadang0kaadang bergerak
perlahan
3- Sering bergerak perlahan
4- Pergerakan aktif/gelisah
5- Pergerakan aktif termasuk badan
dan kepala
Tonus otot 1- Otot relaks sepenuhnya, tidak ada
tonus otot
2- Penurunan tonus otot
3- Tonus otot normal
4- Peningkatan tonus otot dan flesi
jari tangan dan kaki
5- Kekakuan otot ekstrim dan fleksi
jari tangan dan kaki

4
Tegangan wajah 1- Otot wajah relaks sepenuhnya
2- Tonus otot wajah normal, tidak
terlihat tegangan otot wwajah yang
nyata
3- Tegangan beberapa otot wajah
terliaht nyata
4- Tegangan hamper di seluruh otot
wajah
5- Seluruh otot wajah tegang
meringis
Tekanan darah 1- Tekanan darah di bawah batas
basal normal
2- Tekanan darah berada di batas
normal secara konsisten
3- Peningkatan tekanan darah sesekali
≥ 15% di atas batas normal (1-3
kali dalam observasi selama 2
menit)
4- Seringnya peningkatan tekanan
darah ≥ 15% di atas batas normal
(> 3 kali dalam observasi selama 2
menoit
5- Peningkatan tekanan darah terus
menerus ≥ 15%
Denyut jantung 1- Denyut jantung di bawah batas
basal normal
2- Denyut jantung berada di batas
normal secara konsisten
3- Peningkatan denyut jantung
sesekali ≥ 15% di atas batas
normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4- Seringnya peningkatan denyut
jantung ≥ 15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5- Peningkatan denyut jantung terus
menerus ≥ 15%
Skor total

d. Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedang asdesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh
atau verbal akan rasa nyeri.
e. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :

5
- Lakukan asesmen nyeri yang komperehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien.
- Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang mnjalani
prosedur menyakitkan, sebelumnya transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
- Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intravena.
- Pada nyeri akut/kronik lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
f. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau
bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca pembedahan, nyeri neuropati).
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
- Tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh
- Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien
- Periksa apakah terdapat lesi/luka dikulit seperti jaringan parut akibat opersai,
hiperpegmintasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik
- Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi otot,
fasikulasi, diskolorasi, dan edema
b. Status mental
- Nilai orientasi pasien
- Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera
- Nilai kemampuan kognitif
- Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada
harapan atau cemas
c. Pemeriksaan nadi
- Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimatrisan
- Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan
gerak, diskenesis, raut wajah meringis atau asimetris
- Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal/dikeluhkan
oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak,
raut wajah meringis atau asimetris
- Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri
- Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligament

6
d. Pemeriksaan motorik
- Nilai dan cata kekuatan motorik pasien dengan menggunakan criteria di
bawah ini :
Derajat Definisi
Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan
5 kuat

4 Mampu melawan tahanan ringan

3 Mampu bergerak melawan gravitasi


Mampu bergerak /bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu
2 melwan gravitasi
Terdapat kntraksi otot (inspeksi/palpasi), tidak menghasilkan
1 pergerakan
0 Tidak terdpat kontraksi otot

e. Pemeriksaan sensorik
- Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum-pin prick),
getaran dan suhu.
f. Pemeriksaan neurologis lainnya
- Evaluasi nervus cranial I – XXI, terutama jika pasien mengeluh neyeri wajah
atau servikal dan sakit kepala
- Periksa reflekai oto, nilai adanya asimetris dan klorus untuk mencetuskan
klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot.
Refleks Segmen spinal
Biseps C5
Brakioradialis C6
Triseps C7
Tendon patella L4
Hamstring medical L5
achilles S1

- Nilai adanya reflex babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan lesi
upper motor neorun)
- Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi deficit serevelum dengan
melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari ke hidung, pergerakan tumit ke
tibia), tes disdiadokoknesia, dan tes keseimbangan (Romberg dan Romberg
modifikasi)
g. Pemeriksaan khusus
- Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak
ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini
ditemukan mengalami hipokondriasis, hysteria dan depresi.

7
- Kelima tanda ini adalah :
 Distribusi nyeri superficial atau non – anatomic
 Gangguan sensorik atau motorik non – anatomic
 Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over – reaktif)
 Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes/pemeriksaan nyeri
 Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat
gerakan yang sama dilakukan pda posisi yang berbeda (diskraksi)

4. Pemeriksaan Elktromiografi (EMG)


a. Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien
b. Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena
c. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan
rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau terapi otot
d. Membantu menegakkan diagnosis
e. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respon terhadap
terapi
f. Indikasi : kecurigaan saraf terjepit, mono / poli neuropati, rasikulopati

5. Pemeriksaan sensorik kuantitaif


a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri) : getaran
b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri) : tusukan jarum, tekanan
c. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
d. Pemeriksaan sensasi persepsi

6. Pemeriksaan radiologi
a. Indikasi
- Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerative tulang belakang
- Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang,
penyakit inflamotorik dan penyakit vascular
- Pasien dengan deficit neurologis motorik, kolon, kandung kemih atau ereksi
- Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang
- Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu
b. Pemilihan pemeriksaan radiologi : bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri
- Foto polos : unutk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur,
ketidaksegarisan vetera, spondilolistesis, spondilolisis, neoplasma)
- MRI : gold standart dalam mengavaluasi tulang belakang (herniasi diskus,
stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi ruang diskus, keganasan, kompresi
tulang belakang, infeksi)
- CT-scan : evaluasi trauma tulang belakang hermiasi diskus, stenosis spinal

8
- Radionuklida bone – scan : sangat bagus dalam mendeteksi perubahan
metabolisme tulang (mendetekdi osteomyelitis dinni, fraktur kompresi yang
kecil / minimal, kegansan primer, netastasis tulang)

7. Assasmen Psikologi
a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan , depresi
b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan
c. Nilai adanya dukungan social, interaksi social

FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK

1. Lidokain temple (Lidocain patch) 5%


a. Berisi lidokain 5% (700mg)
b. Mekanisme kerja : memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal
c. Memberikan efek analgesic yang cukup baik ke jaringan local, tanpa adanya efek
anastesi (baal), bekerja secara perifer sehingga tidaak ada efek samping samping
sistemik
d. Indikasi : sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca herpetic,
miofasial, osteoarthritis
e. Efek samping : iritasi kulit ringan pada tempat menempelkan lidokain
f. Dosis dan cara penggunaan : dapat memakai hingga 3 patchers di area yang paling
nyeri (kulit harus intak, tidak boleh ada luka terbuka), dipakai selama <12 jam dalam
periode 24 jam

2. Eutectie mixture of local anasthesics (EMLA)


a. Mengandung lidokain 2,5% dan prilokain 2,5%
b. Indikasi : anastesi topical genital untuk pembedahan minor susperficial dan sebagai
pre-medikasi untuk anastesi infiltrasi
c. Mekanisme kerja : efek anastesi (baal), dengan memblok total kanal natrium saraf
sensorik
d. Omset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. Efek anesthesia local
pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi kassa oklusif dan menetap selama
1-2 jam setelah kasa dilepas.
e. Kontraindikasi : methemoglobinemia idiopatik atau congenital
f. Dosis dan cara penggunaan oleskan krim EMILA dengan tebal pada kulit dan
tutuplah dengan kasa oklusif

9
3. Parasetamol
a. Efek analgesic pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan sedang anti
piretik. Dapat dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek alnalgesik yang
lebih besar
b. Dosis : 10mg/kg BB/kali dengan pemberian 3-4 sehari. Untuk dewasa dapat diberikan
dosis 3-4 kali 500 mg perhari

4. Obat-obatan inflamasi non steroid (OAINS)


a. Efek analgesic pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan sedang anti piretik
b. Kontraindikasi : pasien dengan triad franklin (polip hidung, angioedema, dan
urtikaria) karena sering terjadi rekasi anafilaktoid
c. Efek samping gastrointestinal (erosi/ulkus gaster), disfungsi renal, peningkatan enzim
hati
d. Ketorolak :
- merupakan satu-satunya OAINS yng tersedia untuk parenteral. Efektif untuk
nyeri sedang berat
- bermanfaat jika terdapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek samping
opioid (depresi pernafasan, sedasi, stasis gastrointestinal). Sangat baik untuk
terapi multi analgesic
5. Efek analgesic pada antidresan
a. Mekanisme kerja : memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin
sehingga meningkatkan efek neurotan suitter tersebut dan meningkatkan aktivasi
neuron inhibisi nosiseptif
b. Indikasi : nyeri neuropatik (neuropati DM, neuralgia pasca – herpetic, cedera saraf
perifer, nyeri sentral)
c. Contoh obat yang sering dipakai amitriptilin, imipramine, despiramin : efek
antinosisptik perifer dosis 50-300 mgg, sekali sehari

6. Anti – konvulsan
a. Carbanazepine : efektif untuk nyeri neuropatik,, efek samping samnolen, gangguan
berjalan, pusing. Dosis : 400-1800 mg/hari (2-3 kali perhari) muali dengan dosis kecil
(2x100 mg), ditingkatkan perminggu hingga dosis efektif
b. Gabapentin : merupakan

7. Antagonis kanal natrium


a. Indikasi : nyeri neuropatik dan pasca – operasi
b. Lidokain : dosis 2 mg/kg BB selama 20 menit, lalu dilanjutkan dengan 1 – 3
mg/gkBB/jam titrasi
c. Prokain : 4-6mg/kgBB/hari

10
8. Antagonis kanal kalsium
a. Ziconotide : merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling efktif sebagai
analgesic. Dosis 1-3 ug/hari. Efek samping : pusing, mual, nistagmus,
ketidakseimbangan berjalan, kkonstpasi. Efek samping ini bergantung dosis dan
revesibel jika dosis dikurangi atau obat dihentikan
b. Nimodipin, verapamil : mengobati migrane dan sakit kepal kronik. Menurunkan
kenutuhan morfin pada pasien kanker yang menggunakan eskalasi dosis morfin

9. Tramadol
a. Merupakan anlgesik yang lebih paten daripada OAINS oral, denagn efek samping
yang lebih sedikit / ringan. Berefek sinergistik dengan medikasi OAINS
b. Indikasi : efektif untuk nyeri akut dana kronik intensitas sedang (nyeri kanker,
osteoarthritis, nyeri punggung bawaan neuropati DM, fibromyalgia, neuralgia pasca –
hepetic, nyeri pasca operasi
c. Efek samping using, mual, letargi, konstipasi
d. Jalur pemberian : intravena/epidural, rectal dan oral
e. Dosis tramadol oral 3-4 kali 50-100 mg (perhari) dosis maksimal 400 mg dalam 24
jam
f. Titrasi : terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap mediaksi, terutama
digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi yang buruk terhadap
pengobatan atau memiliki risiko tinggi jatuh

Jadwal titrasi tramadol


Protocol Dosis inisial Jadwal titrasi Direkomendasikan
untuk
Titrasi 10- hari 4x50 mg  2x50 mg  Lanjut usia
Selama 3 hari selama 3 hari  Risiko jatuh
 Naikkan  Sensivitas
menjadi 3x50 medikadi
mg selama 3
hari
 Lanjtkan
dengan 4x50
mg
 Dpat dinaikkan
sampai
tercapai efek
analgesic yang
diinginkan

Titrasi 16- hari 4x25 mg  2x25 mg  Lanjut usia

11
selaama 3 hari selama 3 hari  Risiko jatuh
 Naikkan  Sensivitas
menjadi 3x25 medikasi
mg selam 3
hari
 Naikkan
menjadi 4x25
mg selama 3
hari
 Naikkan
menjadi 2x50
mg dan 2x25
mg selama 3
hari
 Naikkan
menjadi 4x50
mg
 Dapat
dinaikkan
sampai
tercapai efek
analgesic yang
diinginkan

10. Opioid
a. Merupakan analgesic poten (tergantung – dosis) dan efeknya dapat ditiadakan oleh
nalokson
b. Contoh opioid yang sering digunkan morfin, sufentanil, meperidin
c. Dosis opioid disesuaikan pada setiap individu, gunakanlah titrasi
d. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk penatalaksanaan
nyeri akut
e. Efek samping ;
1. Depresi pernafasan, dapt terjadi pada :
 Overdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat pemberian secara
infuse, opioid long acting
 Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepine, antihistamin, antimemetik
tertentu)
 Adanya kondisi tertentu : gangguan elektrolit, hipovelemia, uremia,
gangguan respirasi dan peningkatan tekanan intracranial
 Obstructive sleep opnoes atau obstyruksi jalan nafas intermiten

12
2. Sedasi adalah indicator yang baik untuk dan dipantau dengan meggunakan skor
sedasi yaitu :
 0 = sadar penuh
 1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah dibangunkan
 2 = sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk, mudah dibangunkan
 3 = sedasi berat, samnolen, sukar dibangunkan
 S = tidur normal
3. System saraf pusat
 Euphoria, halusinasi, miosis, kekakuan otot
 Pemakai MAOI : pemberian petidin dapat menimbulkan koma
4. Toksisitas metabolit
 Petidin (nopertidin) menimbulkan tremor, twitching, mioklunus
multifocal, kejang
 Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 72 jam untuk penatalaksanaan
nyeri pasca – bedah
 Pemberian morfin kronik menimbulkan gangguan fungsi ginjal, terutama
pada pasien usia > 70 tahun
5. Efek kardiovaskuler
 Tergantung jenis dosis, dan cara pemberian : status volume intravascular
serta level aktivitas simpatetik
 Morfin menimbulkan vasodiltasi
 Petidin menimbulkan takikardi
6. Gastrointekstinal : mul, muntah. Terapi untk mual dan muntah : hidrasi dan
pantau tekanan darah dengan adekuat, hindari pergerakan berlebihan pasca –
bedah atasi kecemasan pasien, obat antoemetik
Kategori metoklopramid dropramid Ondansetron Proklorperazin
fenotiazin
Durasi (jam) 4-6 (dosis 8-24 6
rendah)
4
24 (dosis
tinggi)
Efek samping :
*ekstrapiramidal ++ ++ - +
*anti-kolinergik - ++ - +
*sedasi ++ + - +
Dosis (mg) 10 0,25-0,5 4 12,5
Frekuensi Tiap 4-6
Tiap 4-6 jam Tiap 12 jam Tiap 6-8 jam
jam
Jalur pemberian Oral, IV, IM IV,IM Oral, IV Oral, IM

13
11. Pemberian oral
 Sama efektifnya dengan pemberian parental pada dosis yang sesuai
 Digunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral
12. Injeksi intramuscular
 Merupakan nite parental standar yan sering digunakan
 Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan efektifitas penyerahan tidak dapat
diandalkan
 Hindari pemberian via intramuscular sebisa mungkin
13. Injeksi subkutan
14. Injeksi intravena
 Pilihan parental utama setelah pembedahan major
 Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus menerus
 Terdapat resiko depresi pernafasan pada pemberian yang tidak sesuai dosis
15. Injeksi supraspinal
 Lokasi mikroinjeksi terbaik : mesencephalic periaqueductal gray PAG
 Mekanisme kerja : meblok respon nosiseptif di otak
 Opioid intraserebroventikuler digunakan sebagai pereda nyeri pada pasien kanker
16. Injeksi perifer
 Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer menimbulkan efek anastesi
local (pada kosentrasi tinggi)
 Sering digunakan pada sendi lutut yang mengalami inflamasi

14
MANAJEMEN NYERI AKUT

1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu


2. Lakukan assesmen nyeri mulai dari anamnesis sehingga periksaan penunjang
3. Tentukan mekanisme nyeri :
a. Nyeri somatic
- Nyeri diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan
zat kimia dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui
nasiseptor kulit
- Karakteristik onset cepat terlokalisasi dengan baik dan nyeri yang bersifat
tajam menusuk atau seperti tertikan
- Contoh nyeri akibat laserisasi sprain, fraktur dislokasi
b. Nyeri visceral
- Nasiseptor viscaceral lebih sedikit dibandingkan somatic sehingga jika
terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bias dilokalisasi bersifat
difus, tumpul, seperti ditikam benda berat
- Penyebab iskemi nokrosis inflamasi perenggangan ligament spasme otot polos
disertai organ berongga lumen
- Biasanya disertai dengan gejala otonomi seperti mual, muntah hipotensi,
bradikardia, berkeringat
c. Nyeri neuropatik
- Berasal dari cedera jaringan saraf
- Sifat nyeri rasa terbakar, nyeri menjalar kesemutan alodinia (nyeri saat
disentuh) hiperlgesia
- Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera
(sementara pada nyeri nosiseptif dialami pada tempat cederanya)
- Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple cslorosis hemiasi
diskus AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi/radioterapi
4. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya
o Farmakologi gunakan step – ladder WHO
- OAINS efektif untuk nyeri ringan – sedangopioid efektif untuk nyeri sedang
berat
- Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah (langkah 1 dan 2) dengan
pemberian intermiten (pro re nata – prn) opioid kuat yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien
- Juka langkah 1 dan 2 kurang efektif/nyeri menjadi sedang berat, dapat
ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan opioid kuat dan prn analgesic
dalam kurun waktu 24 jam setelah langkah 1)
- Penggunaan opioid harus ditrasi opioid standart yang sering digunakan adalah
morfin kodein

15
- Jika pasien memiliki kontraindikasi absolud OINS dapat diberikan opioid
ringan
- Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati lakukan pengurangan dosis secara
bertahap
Mild pain Moderate pain
Non opioids Weak opioids
Regular Prn Regular Prn

16
MANAJEMEN NYERI KRONIK

1. Lakukan Assesmen Nyeri :


a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik (katateristik nyeri, riwayat manajemen nyeri
sebelumnya
b. Pemeriksan penunjang radiologi
c. Assesmen fungsional :
- Nilai aktivitas hidup dasar (ADL), identifikasi kecatatan / disabilitas
- Buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan pasien
- Nilai efektifitas rencana perawatan dan manejemen pengobatan
2. Tentukan mekanisme nyeri
a. Manajemen bergantung pada jenis klasifikasi nyerinya
b. Pasien sering mengalami 1 jenis nyeri
c. Terbagi menjdi 4 jenis :
- Nyeri neuropatik :
 Disebabkan oleh kerusakan / difungsi somatosensorik
 Contoh neuropati DM, neuralgia trigeminal neuralgia pasca herpetic
 Karakteristik nyeri persistem
 Fibroniyalgia gatal, kaku dan nyeri yang infuse pad musculoskeletal
(bahu ekstremitas) nyeri berlangsung selama 3 bulan
- Nyeri otot
 Mengenai oto leher, bahu, lengan punggung bawah panggul
ekstremitas bawah
 Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1 jenis otot
 Biasanya muncul akibataktivitas pekerjaan yang repetitive
 Tatalaksana mengembalikan fungsi otot
- Nyeri inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif)
- Nyeri mekanis / kompresi
3. Nyeri kronik nyeri yang persisten berlangsung 6 minggu
4. Assesmen lainnya
5. Manajemen nyeri kronik

17
MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK

1. Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah sakit kepala kronik
2. System nosiseptif pada anak dapat memberikan respon yang berbeda terhadap kerusakan
jaringan yang sama atau sederajat
3. Neonates lebih sensitive terhadap stimulus nyeri
4. Berikut dalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatric :

Alogaritma Manajemen Nyeri mendasar pada Pediatrik

a. Assesmen nyeri pada anak


 Nilai kateristik nyeri
 Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai
 Evaluasi kemungkinan adanya keterlibatan mekanisme nosiseptif dan neuropatik
 Kajilah factor yang mempengaruhi nyeri pada anak

b. Diagnosis penyebab primer dan sekunder


 Komponen nosiseptif dan neuropatik yang ada saat ini
 Kumpulkan gejala – gejala fisik yang ada
 Pikirkan factor emosional, kognitif dan perilaku

c. Pilih terapi yang sesuai


Obat Non – obat
 Analgesic  Kognitif
 Analgesic adjuvant  Fisik
 Anastesi  Perilaku

d. Implementasi rencana manajemen nyeri


 Berikan umpan balik mengenai penyebab yang mempengaruhi nyeri kepaada
ornag tua (dan anak)
 Berikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi
 Assesmen ulang nyeri pada anak secara rutin
 Revisi rencana jika diperlukan

5. Pemberian analgesic
a. By the ladder pemberian analgesic secara bertahap sesuai dengan level nyeri nak
(ringan, sedang, berat)
b. Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesic level 1. Naiklah ke level 2
(pemberian analgesic yang lebih poten)
c. Pada pasien yang mendapat terapi opioid pemberian parasetamol tetap diapliksikan
sebagai analgesic adjuvant

18
d. Analgesic adjuvant
 Merupak otot yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri tetapi dapat
berefek analgesic dalam kondisi tertentu
 Pada anak dengan nyeri neuropatik dapat diberikan analgesic adjuvant sebagai
level 1
 Analgesic adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi nyeri
neuropatik
- Analgesic multi – tujuan antidepressant, agonis adrenergic alfa-2,
kortikosteroid, an
- stesi topical
- Analgesic untuk nyeri neuropatik antidpresant, antikonvulsan, agonis
GABA, anastesi lokal
- Analgesic untuk nyeri muckolossketal, relaksan otit, benzodiazepine,
inhibitor osteoklas, radiofarmaka
e. Analgesic dan anastesi regional : epidural atau spinal
f. Manajemen nyeri kronik
g. Berikut adalah table obat – obatan no – opioid yang sering digunakan untuk anak
h. Panduan penggunaan opioid pada anak
i. Terapi alternative / tambahan
j. Terapi non – obat
6. By the clock mengacu pada waktu pemberian analgesic
7. By the child
8. By the mounth

19
MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT (GERIATRI)

1. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang – orang yang berusia ≥ 65 tahun
2. Pada lansia prevelensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipat dibandingkan dewasa
muda
3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah arthritis, kanker, neuralgia,
trigeminal, pasca – herpetic, reumatika polimialgia dan penyakit degenerative
4. Lokasi yang sering mengalami nyeri : sendi utama / penyangga tubuh, punggung,
tungkai bawah dan kaki
5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah :
a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri geriatric
b. Assesmen nyeri yang tidak adekuat
c. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid

6. Assesmen nyeri pada geriatric yang valid reliable dan dapat diaplikasikan menggunakan
Functional Pain Scale seperti dibawah ini :
Skala nyeri Keterangan
0 Tidak nyeri
1 Dapat toleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon,
menonton TV, atau membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton
TV, atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)

7. Intervensi non farmakologi


a. Terapi terminal pemberian pendinginan atau pemanasan di nosiseptif untuk
mengidentifikasi pelepasan opioid endogen
b. Stimulasi listrik pada saraf trankutan / perkutan dan akupuntur
c. Blok saraf dan radiasi area tumor
d. Intervensi
e. Fisioterapi dan terapi okupasi
8. Intervensi farmakologi (tekankan pada keamanan)
a. Ansiolitik
b. Opioid
c. Analgesic adjuvant
9. Resiko efek samping OAINS meningkat pada lansia insiden perdarahan gastrointestinal
meningkat hampir dua kali lipat pada pasien > 65 tahun

20
10. Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh penuaan, termasuk absorbs, distribusi
metabolisme dan eliminasi
11. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesic, absorbs sering tidak
teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi
12. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia
13. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh lebih singkat
14. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan
15. Efek samping penggunaan opioid yang paling sering dialami konstipasi
16. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat polifarmasi (misalnya pasien
mengkonsumsi analgesic antidepressant dan sedasi secara rutin harian)
17. Prinsip dasar terapi farmakologi mulailah dengan dosis rendah lalu naik perlahan hingga
tercapai dosis yang diinginkan
18. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan
19. Beberapa dosis yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansia
20. Semua pasien yang mengkonsumsi opioid sebelumnya harus diberikan kombinasi
preparat semua dan obat pelunak fases
21. Pemilihan analgesic menggunakan 3 step ladder WHO sama dengan OAINS dan
manajemen pada nyeri akut
a. Nyri ringan sedang analgesic non opioid
b. Nyeri sedang opioid minor, dapat dikombinasikan dengan OAINS dan analgesic
adjuvant
c. Nyeri berat opioid pasien
22. Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesic ini adalah penyesuaian dosis dan hati –
hati dalam memberikan obat kombinasi

21