Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER EVALUASI AKSES MASYARAKAT

Demi peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Kusuma Bangsa, kami mohon Anda berkenan untuk menjawab
pertanyaan di bawah ini.

Identitas Responden
1. Nama : ____________________________
2. Alamat : ____________________________
3. Umur : __________ tahun
4. Jenis Kelamin :L P
5. No. HP : ____________________________
6. Pendidikan Terakhir : a. Tidak tamat SD e. Diploma
b. SD f. S1
c. SMP g. S2 keatas
d. SMA
7. Pekerjaan Utama : a. PNS/TNI/Polri d. Pelajar/mahasiswa
b. Pegawai Swasta e. Lainnya ____________________
c. Wiraswasta/usahawan
8. Kelompok/ Group : a. Lintas Sektor
(diisi oleh petugas) b. Sasaran Program
c. Pasien
d. Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

C. Bagaimana kualitas pelayanan rawat jalan di Puskesmas Kusuma Bangsa?


Jenis Pelayanan Baik Sedang Kurang
a. Pendaftaran
Keramahan Petugas
Kemampuan/ Keterampilan Petugas
Waktu Layanan
Waktu Tunggu
b. Pemeriksaan Umum
Keramahan Petugas
Kemampuan/ Keterampilan Petugas
Waktu Layanan
Waktu Tunggu
c. PemeriksaanGigi
Keramahan Petugas
Kemampuan/ Keterampilan Petugas
Waktu Layanan
Waktu Tunggu
d. Pelayanan Imunisasi
Keramahan Petugas
Kemampuan/ Keterampilan Petugas
Waktu Layanan
Waktu Tunggu
e. Pelayanan Konseling Gizi
Keramahan Petugas
Kemampuan/ Keterampilan Petugas
Waktu Layanan
Waktu Tunggu
f. Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak
Keramahan Petugas
Kemampuan/ Keterampilan Petugas
Waktu Layanan
Waktu Tunggu
g. Pelayanan Obat
Keramahan Petugas
Kemampuan/ Keterampilan Petugas
Waktu Layanan
Waktu Tunggu
h. Pelayanan Laboratorium
Keramahan Petugas
Kemampuan/ Keterampilan Petugas
Waktu Layanan
Waktu Tunggu

D. Bagaimana kualitas pelayanan rawat inap di Puskesmas Kusuma Bangsa?


Pelayanan Rawat Inap Baik Sedang Kurang
Keramahan Petugas
Kemampuan/ Keterampilan Petugas
Waktu Layanan
Waktu Tunggu

E. Bagaimana pendapat Anda mengenai berikut:


Baik Sedang Kurang
Kepuasan terhadap pelayanan
Pemahaman terhadap alur pelayanan
Pemahaman terhadap jadwal pelayanan
Lainnya:

-Terima kasih atas kesediaan Bapak/ Ibu mengisi lembar kuesioner ini.-