Anda di halaman 1dari 30

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO PARIGI


Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251 - 21032
P A R I G I - 94371

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN


Nomor :

Tim Penguji Kesehatan ( TPK ) di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.02.02/II.4-2/1847/2014 Tanggal 07 Juli 2014, yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan menginggat sumpah ( Janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya menyatakan bahwa :

Nama : ........................................................................Nama Kecil.....................................

Nip : ........................................................................Karpeg............................................

Pekerjaan :.........................................................................Gol Ruang......................................

Alamat :.................................................................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kantor Kementrian Agama Kabupaten Parigi
Moutong dengan Surat Nomor : B. 2491/KK.22.09/ Kp.08.1/08/2016 Perihal : Permintaan Penerbitan
Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk pengalihan Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) menjadi
Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) Tanggal 26 Agustus 2016 dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a) atau (b) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan uji kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
e. Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak
Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan ( Peraturan Pemerintah
Nomor 26 Tahun 1977 Tanggal 30 April 1977 tentang, Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan
tenaga-tenaga lainnya yang bekerja pada Negara Republik Indonesia )

Parigi, ........................................2016
Ketua Tim Penguji Kesehatan
RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad Mansyur,SpPD
Nip. 19660820 199703 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO PARIGI
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251 - 21032
P A R I G I - 94371
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
Nomor :

Tim Penguji Kesehatan ( TPK ) di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Anuntaloko Nomor : 49b.92/800/RSUD
Tanggal 09 Januari 2017, yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( Janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menyatakan
bahwa :

Nama : .........................................................................................................

TTL/Umur :..........................................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................................

Alamat :.........................................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kantor Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten
Parigi Moutong dengan Surat Nomor : 800/19/SEK-DKP/VII/2017 Perihal : Permohonan Tes
Kesehatan Calon Taruna/i Pelaku Utama Anak Perikanan ( PUMAKAN) Tanggal 03 Juli 2017 dan
berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk mengikuti pendidikan
b. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan uji kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
c. Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mengikuti Pendidikan

Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama Dokter Penguji Kesehatan dan diketahui oleh
ketua TIM Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko Parigi

Parigi, ........................................2017
Dokter Pemeriksa
RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong

Dr.Muhammad Mansyur,SpPD
Nip. 19660820 199703 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO PARIGI
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251 - 21032
P A R I G I - 94371
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
Nomor :

Tim Penguji Kesehatan ( TPK ) di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Anuntaloko Nomor : 49b.92/800/RSUD
Tanggal 09 Januari 2017, yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( Janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menyatakan
bahwa :

Nama : .........................................................................................................

TTL/Umur :..........................................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................................

Alamat :.........................................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kantor Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten
Parigi Moutong dengan Surat Nomor : 800/19/SEK-DKP/VII/2017 Perihal : Permohonan Tes
Kesehatan Calon Taruna/i Pelaku Utama Anak Perikanan ( PUMAKAN) Tanggal 03 Juli 2017 dan
berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk mengikuti pendidikan
b. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan uji kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
c. Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mengikuti Pendidikan

Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama dokter pemeriksa dan di ketahui oleh ketua TIM
Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko Parigi

Parigi, ........................................2017

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

Dr.Muhammad Mansyur,SpPD Dr.Faisal Parlindungan,SpPD


Nip. 19660820 199703 1 006 Nip. 19840129 201001 1 014
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO PARIGI
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251 - 21032
P A R I G I - 94371
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
Nomor :

Tim Penguji Kesehatan ( TPK ) di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Anuntaloko Nomor : 49b.92/800/RSUD
Tanggal 09 Januari 2017, yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( Janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menyatakan
bahwa :

Nama : .........................................................................................................

TTL/Umur :..........................................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................................

Alamat :.........................................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kantor Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten
Parigi Moutong dengan Surat Nomor : 800/19/SEK-DKP/VII/2017 Perihal : Permohonan Tes
Kesehatan Calon Taruna/i Pelaku Utama Anak Perikanan ( PUMAKAN) Tanggal 03 Juli 2017 dan
berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk mengikuti pendidikan
b. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan uji kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
c. Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mengikuti Pendidikan

Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama ketua TIM Penguji Kesehatan RSUD
Anuntaloko Parigi

Parigi, ........................................2017

Ketua Tim Penguji Kesehatan /Dokter Pemeriksa


RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong

Dr.Muhammad Mansyur,SpPD
Nip. 19660820 199703 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO PARIGI
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251 - 21032
P A R I G I - 94371
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
Nomor :

Tim Penguji Kesehatan ( TPK ) di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Anuntaloko Nomor : 49b.92/800/RSUD
Tanggal 09 Januari 2017, yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( Janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menyatakan
bahwa :

Nama : .........................................................................................................

TTL/Umur :..........................................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................................

Alamat :.........................................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kantor Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten
Parigi Moutong dengan Surat Nomor : 800/19/SEK-DKP/VII/2017 Perihal : Permohonan Tes
Kesehatan Calon Taruna/i Pelaku Utama Anak Perikanan ( PUMAKAN) Tanggal 03 Juli 2017 dan
berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk mengikuti pendidikan
b. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan uji kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
c. Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mengikuti Pendidikan

Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama Dokter Penguji Kesehatan dan diketahui oleh
ketua TIM Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko Parigi

Parigi, ........................................2017
Dokter Pemeriksa
RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong

Dr.Faisal Parlindungan,SpPD
Nip. 19840129 201001 1 014
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO PARIGI
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251 - 21032
P A R I G I - 94371
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
Nomor :

Tim Penguji Kesehatan ( TPK ) di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Anuntaloko Nomor : 49b.92/800/RSUD
Tanggal 09 Januari 2017, yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( Janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menyatakan
bahwa :

Nama : .........................................................................................................

TTL/Umur :..........................................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................................

Alamat :..........................................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia dengan Surat Nomor : 812/0033/Bid.PIKA Perihal : Permintaan Penerbitan Berbadan
Sehat Untuk Pengalihan CPNS menjadi PNS tanggal 23 Januari 2018 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a) atau (b) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan uji kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
e. Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk melaksanakan pekerjaan

Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama dokter pemeriksa dan di ketahui oleh ketua TIM
Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko Parigi

Parigi, ........................................2018

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad,SpPD dr.Reski,SpPD
Nip. 19660820 199703 1 006 Nip. 19790227 200604 2 024
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO PARIGI
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251 - 21032
P A R I G I - 94371
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
Nomor :

Tim Penguji Kesehatan ( TPK ) di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Anuntaloko Nomor : 49b.92/800/RSUD
Tanggal 09 Januari 2017, yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( Janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menyatakan
bahwa :

Nama : .........................................................................................................

TTL/Umur :..........................................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................................

Alamat :..........................................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia dengan Surat Nomor : 812/0033/Bid.PIKA Perihal : Permintaan Penerbitan Berbadan
Sehat Untuk Pengalihan CPNS menjadi PNS tanggal 23 Januari 2018 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a) atau (b) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan uji kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
e. Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk melaksanakan pekerjaan

Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama dokter pemeriksa dan di ketahui oleh ketua TIM
Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko Parigi

Parigi, ........................................2018

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad,SpPD dr.Yulian Widjaja,SpPD


Nip. 19660820 199703 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO PARIGI
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251 - 21032
P A R I G I - 94371
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
Nomor :

Tim Penguji Kesehatan ( TPK ) di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Anuntaloko Nomor : 49b.92/800/RSUD
Tanggal 09 Januari 2017, yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( Janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menyatakan
bahwa :

Nama : .........................................................................................................

TTL/Umur :..........................................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................................

Alamat :..........................................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Kantor Wilayah Sulawesi Tengah Cabang Rumah Tahanan Negara Parigi dengan Surat Nomor : W24-
Eg.DL.03.10-3601 Perihal : Permintaan Uji Kesehatan Untuk Persyaratan Pengusulan dari Calon
Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) menjadi Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) tanggal 24 Desember 2018 dan
berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a) atau (b) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan uji kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
e. Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk melaksanakan pekerjaan

Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama dokter pemeriksa dan di ketahui oleh ketua TIM
Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko Parigi

Parigi, ........................................2018

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan Ketua Tim Penguji Kesehatan
RSUD Anuntaloko RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M, SpPD
dr.Muhammad Mansyur,SpPD Nip. 19660820 199703 1 006
Nip. 19660820 199703 1 006

DAFTAR HADIR
DOKTER INTERNSIP
TANGGAL 19 OKTOBER 2016

NO NAMA TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27

Direktur
RSUD Anuntaloko Parigi
Kab. Parigi Moutong

dr. Nurlaela Harate,MPH


Nip. 19720312 200012 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO PARIGI
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251 - 21032
P A R I G I - 94371
SURAT KETERANGAN DI RAWAT
Nomor :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :


Nama : Dr. Muhammad Mansyur, SpPD
NIP : 19660820 199703 1 006
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : NURDIN
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelammin : Laki-Laki
Alamat : Kayu Jati Kec. Bolano Lambunu

Bahwa benar pada tanggal 22 Juni 2015 yang bersangkutan pernah berobat
di Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi

Dengan

Diagnosa :...................................................................................................................

.............

...................................................................................................................................

..............................

...................................................................................................................................

.............................

Demikian surat keterangan ini dengan mengingat sumpah jabatan dokter untuk
dipergunakan seperlunya.

Parigi,............................201
Dokter Pemeriksa

dr.MUHAMMAD MANSYUR,SpPD
NIP. 19660820 199703 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Sehat Jasmani, Rohani dan Bebas Narkoba

UNTUK :
PERMINTAAN :

Dan dapat digunakan di mana perlunya .

Parigi, ........................................2018

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M, SpPD dr.Yulian Widjaja,SpPD


Nip. 19660820 199703 1 006
Mengetahui
Ketua Tim Penguji Kesehatan
RSUD Anuntaloko
Kabupat99
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Sehat Jasmani, Rohani dan Bebas Narkoba

UNTUK :
PERMINTAAN :

Dan dapat digunakan di mana perlunya .

Parigi, ........................................2018
Mengetahui Ketua Tim Penguji Kesehatan
Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M, SpPD dr.Muhammad M, SpPD


Nip. 19660820 199703 1 006 Nip. 19660820 199703 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Sehat Jasmani, Rohani dan Bebas Narkoba

UNTUK :
PERMINTAAN : Sendiri

Dan dapat digunakan di mana perlunya .


Parigi, ........................................2019

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabuapeten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M, Sp Anu dr.Muhammad M, SpPD


Kabupat99 Nip. 19660820 199703 1 006

Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba

UNTUK :
PERMINTAAN : Sendiri
Dan dapat digunakan di mana perlunya .

Parigi, ........................................2019

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M, SpPD dr.Albert Prasetya,Sp.PD


Nip. 19660820 1997
Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Sehat Jasmani dan Rohani

UNTUK :
PERMINTAAN :

Dan dapat digunakan di mana perlunya .

Parigi, ........................................2019

Dokter Pemeriksa
RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Albert Prasetya,Sp.PD

Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat.
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Sehat Jasmani, Rohani dan Bebas Narkoba

UNTUK :
PERMINTAAN : Sendiri

Dan dapat digunakan di mana perlunya .

Parigi, ........................................2019

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabuapeten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M, Sp Anu
Kabupat99 dr.Albert Prasetya,Sp.PD

Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibua
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba

UNTUK : Persyaratan untuk pendaftaran Secaba POLRI


PERMINTAAN : Sendiri

Dan dapat digunakan di mana perlunya.

Parigi, ........................................2019

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M, SpPD dr.Albert Prasetya,Sp.PD


Nip. 19660820 1997
Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba

UNTUK : Persyaratan untuk pendaftaran Secaba POLRI


PERMINTAAN : Sendiri

Dan dapat digunakan di mana perlunya.

Parigi, ........................................2019

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong
dr.Muhammad M,Sp.PD
dr.Muhammad M, SpPD Nip. 19660820 199703 1 006
Nip. 19660820 1997

Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Berbadan Sehat

UNTUK : Mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Gol IIIPersya


PERMINTAAN : Badan Pusat Statistik Kabupaten Parigi Moutong

Dan dapat digunakan di mana perlunya .

Parigi, ........................................2019
Mengetahui Dokter Pemeriksa
Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M,Sp.PD
dr.Muham`mad M, SpPD Nip. 19660820 199703 1 006
Nip. 19660820 1997
Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN


Nomor :

Tim Penguji Kesehatan ( TPK ) di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.02.02/II.4-2/1847/2014 Tanggal 07 Juli 2014, yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan menginggat sumpah ( Janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya menyatakan bahwa :

Nama : ........................................................................Nama Kecil.....................................

Nip : ........................................................................Karpeg............................................

Pekerjaan :.........................................................................Gol Ruang......................................

Alamat :.................................................................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan dari Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Parigi Moutong dengan Surat Nomor : 812/0127/Bid. PIKA
Perihal : Permintaan Penerbitan Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk Pengangkatan CPNS Tanggal
11 Maret 2019 dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a) atau (b) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan uji kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
e. Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak
Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan ( Peraturan Pemerintah
Nomor 26 Tahun 1977 Tanggal 30 April 1977 tentang, Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan
tenaga-tenaga lainnya yang bekerja pada Negara Republik Indonesia )

Parigi, ........................................2019
Ketua Tim Penguji Kesehatan
RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad Mansyur,SpPD
Nip. 19660820 199703 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Sehat Jasmani, Rohani dan Bebas Narkoba

UNTUK :
PERMINTAAN : Sendiri

Dan dapat digunakan di mana perlunya .

Parigi, ........................................2019
Ketua Tim Penguji Kesehatan
RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad Mansyur,SpPD
Nip. 19660820 199703 1 006

Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Sehat Jasmani dan Rohani

UNTUK :
PERMINTAAN : Sendiri

Dan dapat digunakan di mana perlunya .

Parigi, ........................................2019
Ketua Tim Penguji Kesehatan
RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad Mansyur,SpPD
Nip. 19660820 199703 1 006
Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba

UNTUK :

Permintaan : Sendiri
Dan dapat digunakan di mana perlunya.

Parigi, ........................................2019

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Albert Prasetya,Sp.PD
dr.Muhamma 1997

Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba

UNTUK : Persyaratan Menduduki Jabatan Eselon III dan IV


PERMINTAAN : Sendiri

Dan dapat digunakan di mana perlunya.

Parigi, ........................................2019
Mengetahui Dokter Pemeriksa
Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M,Sp.PD
dr.Muhammad M, SpPD Nip. 19660820 199703 1 006
Nip. 19660820 1997
Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Sehat Jasmani, Rohani dan Bebas Narkoba

UNTUK : Persyaratan Pemberkasan Usul Penetapan NIP CPNS


Permintaan : Sendiri

Dan dapat digunakan di mana perlunya.


Parigi, ........................................2019

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M, SpPD dr.Albert Prasetya,Sp.PD


Nip. 19660820 1997
Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN


Nomor :

Tim Penguji Kesehatan ( TPK ) di RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.02.02/II.4-2/1847/2014 Tanggal 07 Juli 2014, yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan menginggat sumpah ( Janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya menyatakan bahwa :

Nama : ........................................................................Nama Kecil.....................................

Nip : ........................................................................Karpeg............................................

Pekerjaan :.........................................................................Gol Ruang......................................

Alamat :.................................................................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan dari Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Parigi Moutong dengan Surat Nomor : 812/0127/Bid. PIKA
Perihal : Permintaan Penerbitan Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk Pengangkatan CPNS Tanggal
11 Maret 2019 dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a) atau (b) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
dan uji kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
e. Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
ditolak
Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan ( Peraturan Pemerintah
Nomor 26 Tahun 1977 Tanggal 30 April 1977 tentang, Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan
tenaga-tenaga lainnya yang bekerja pada Negara Republik Indonesia )

Parigi, ........................................2019
Ketua Tim Penguji Kesehatan
RSUD Anuntaloko
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Albert Prasetya,Sp.PD

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 -
22251
PARIGI - 94371
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :..................................................................


Dokter Spesialis pada Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi
Moutong, berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini dengan mengingat
sumpah/janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, maka dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nip :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut di atas dinyatakan :


Berbadan Sehat untuk pemeriksaan jantung

UNTUK : Medical Cek Up


PERMINTAAN : Sendiri
Dan dapat digunakan di mana perlunya .

Parigi, ........................................2019

Mengetahui Dokter Pemeriksa


Ketua Tim Penguji Kesehatan RSUD Anuntaloko
RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong
Kabupaten Parigi Moutong

dr.Muhammad M,Sp.PD
dr.Muham`mad M, SpPD Nip. 19660820 199703 1 006
Nip. 19660820 1997
Catatan : Surat Keterangan ini hanya berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal
pemeriksaan surat keterangan ini dibuat