Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RSUD ANUNTALOKO PARIGI RSUD ANUNTALOKO PARIGI


JL. SIS. ALJUFRI NO. 214 TELP ( 0450 ) 22251 JL. SIS. ALJUFRI NO. 214 TELP ( 0450 ) 22251

KWITANSI PEMBAYARAN KWITANSI PEMBAYARAN


PEMERIKSAAN KESEHATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
NOMOR : NOMOR :
NAMA : NAMA :
INSTANSI : INSTANSI :
TANGGAL : TANGGAL :

NO JENIS PLAYANAN TARIF NO JENIS PLAYANAN TARIF PEMBAYARAN

1 ADMINISTRASI Rp. 10,000 1 ADMINISTRASI Rp. 10,000 Rp.

2 LOKET / KARCIS Rp. 10,000 2 LOKET / KARCIS Rp. 10,000 Rp.

3 PEMERIKSAAN DOKTER 3 PEMERIKSAAN DOKTER

a. Dr. Ahli Peny Dalam Rp. 30,000 a. Dr. Ahli Peny Dalam Rp. 30,000 Rp.

4 PEMERIKSAAN NARKOBA Rp. 150,000 4 PEMERIKSAAN NARKOBA 60


TOTAL Rp. 200,000 TOTAL Rp. 50,000 Rp.

Parigi,................. Parigi,....................
Yang Membayar Yang Menerima Yang Membayar Yang Menerima

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RSUD ANUNTALOKO PARIGI RSUD ANUNTALOKO PARIGI
JL. SIS. ALJUFRI NO. 214 TELP ( 0450 ) 22251 JL. SIS. ALJUFRI NO. 214 TELP ( 0450 ) 22251

KWITANSI PEMBAYARAN KWITANSI PEMBAYARAN


PEMERIKSAAN KESEHATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
NOMOR : NOMOR :
NAMA : NAMA :
INSTANSI : INSTANSI :
TANGGAL : TANGGAL :

NO JENIS PLAYANAN TARIF NO JENIS PLAYANAN TARIF PEMBAYARAN

1 ADMINISTRASI Rp. 10,000 1 ADMINISTRASI Rp. 10,000 Rp.

2 LOKET / KARCIS Rp. 10,000 2 LOKET / KARCIS Rp. 10,000 Rp.

3 PEMERIKSAAN DOKTER 3 PEMERIKSAAN DOKTER

a. Dr. Ahli Peny Dalam Rp. 30,000 a. Dr. Ahli Peny Dalam Rp. 30,000 Rp.
b. Dr. Ahli Mata Rp. 30,000 b. Dr. Ahli Mata Rp. 30,000 Rp.

4 BUTA WARNA Rp. 40,000 5. BUTA WARNA Rp. 40,000 Rp.

TOTAL Rp. 120,000 TOTAL Rp. 120,000 Rp.

Yang Membayar Yang Menerima Yang Membayar Yang Menerima


ARIGI MOUTONG
O PARIGI
LP ( 0450 ) 22251

AN
TAN

PEMBAYARAN

10,000

10,000

30,000

50,000

Parigi,....................
Yang Menerima

ARIGI MOUTONG
O PARIGI
LP ( 0450 ) 22251

PEMBAYARAN

10,000

10,000

30,000
30,000

40,000

120,000

Yang Menerima