Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 7 Kma No.

477 Tahun 2004


- Pasal 5 ayat (1)
Model N-1

KANTOR DESA / KELURAHAN : SAMBONG


KECAMATAN : SAMBONG
KABUPATEN / KOTA : BLORA

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH


Nomor : 07 / SBG / I / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa


1. Nama lengkap alias : YULIANA
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Blora, 05 April 1980
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat Tinggal : Ds. Sambong Rt. 009 / Rw. 001
8. Binti : PODO (Almarhum)
9. Status Perkawinan
a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda : JEJAKA
atau beristri dan berapa isterinya
b. Jika Wanita, terangkan perawan : -
atau janda
10. Nama Suami/Istri Terdahulu : SUBIYONO

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sumpah jabatan untuk digunakan seperlunya.

Sambong, 30 Januari 2019


Kepala Desa / Lurah Sambong

NYUSITO
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat (2)
Model N-2

KANTOR DESA / KELURAHAN : SAMBONG


KECAMATAN : SAMBONG
KABUPATEN / KOTA : BLORA

SURAT KETERANGAN UNTUK ASAL USUL


Nomor : 07 / SBG / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap : YULIANA


2. Tempat dan tanggal lahir : Blora, 05 April 1980
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat Tinggal : Ds. Sambong Rt. 009 / Rw. 001

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap : PODO (Almarhum)


2. Tempat dan tanggal lahir : -
3. Warga Negara : -
4. Agama : -
5. Pekerjaan : -
6. Tempat Tinggal : -

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap : MUKIYATUN


2. Tempat dan tanggal lahir : Blora, 31 Desember 1953
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Ds. Sambong Rt. 009 / Rw. 001

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

Sambong, 30 Januari 2019


Kepala Desa / Lurah Sambong

NYUSITO
Lampiran 10 KMA : No. 11 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf d-
Model N-4

KANTOR DESA / KELURAHAN : SAMBONG


KECAMATAN : SAMBONG
KABUPATEN / KOTA : BLORA

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA


Nomor : 07 / SBG / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap : PODO (Almarhum)


2. Tempat dan tanggal lahir : -
3. Warga Negara : -
4. Agama : -
5. Pekerjaan : -
6. Tempat Tinggal : -

II. 1. Nama Lengkap : MUKIYATUN


2. Tempat dan tanggal lahir : Blora, 31 Desember 1953
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Ds. Sambong Rt. 009 / Rw. 001

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama Lengkap : YULIANA


2. Binti : PODO (Almarhum)
3. Tempat dan tanggal lahir : Blora, 05 April 1980
4. Warga Negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat Tinggal : Ds. Sambong Rt. 009 / Rw. 001

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

Sambong, 30 Januari 2019


Kepala Desa / Lurah Sambong

NYUSITO
No. 11 Tahun 2004
sal 7 ayat (2) huruf d-
Model N-4
KANTOR DESA / KELURAHAN SAMBONG
KECAMATAN SAMBONG
KABUPATEN / KOTA BLORA
NOMOR SURAT Nomor : 07 / SBG / I / 2019
TEMPAT / TGL PEMBUATAN SURAT Sambong, 30 Januari 2019
NAMA DESA LURAH Kepala Desa / Lurah Sambong
NAMA LURAH NYUSITO

NAMA YULIANA
JENIS KELAMIN P Perempuan
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Blora, 05 April 1980
WARGA NEGARA Indonesia
AGAMA Islam
PEKERJAAN Swasta
TEMPAT TINGGAL Ds. Sambong Rt. 009 / Rw. 001

NASAB Binti PODO (Almarhum)


STATUS
J PRIA JEJAKA
O WANITA -
Nama Suami/Istri Terdahulu SUBIYONO

AYAH
NAMA LENGKAP PODO (Almarhum)
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR -
WARGA NEGARA -
AGAMA -
PEKERJAAN -
TEMPAT TINGGAL -

IBU
NAMA LENGKAP MUKIYATUN
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Blora, 31 Desember 1953
WARGA NEGARA Indonesia
AGAMA Islam
PEKERJAAN Mengurus Rumah Tangga
TEMPAT TINGGAL Ds. Sambong Rt. 009 / Rw. 001