Anda di halaman 1dari 1

Kuesioner Kesiapan Aktivitas Fisik

Para pelanggan yang terhormat, kami megucapkan terima kasih atas kunjungan anda
ke RS. Pekanbaru Medical Center, kami sangat menghargai kesediaan anda untuk
meluangkan waktu untuk mrngisi kuesioner kesiapan aktifitas fisik yang kami sediakan.
Kami ingin mengenal lebih dekat, mohon kiranya anda mengisi data pribadi anda :

Nama : ……………………………

Umur : …………………………………...

Jenis Kelamin : ……………………………………

Telp. Yang dapat dihubungi : ……………………………………

1. Apakah sebelum ini dokter pernah menyatakan bahwa anda memiliki gangguan jantung
dan karenanya anda hanya boleh melakukan aktifitas fisik yang direkomendasikan dokter
?

` Ya Tidak

2. Apakah anda merasakan nyeri pada dada ketika melakukan aktifitas fisik ?

` Ya Tidak

3. Dalam sebulan terakhir, pernahkah anda merasakan nyeri dada ketika anda sedang tidak
melakukan aktifitas fisik atau sedang beristirahat ?
` Ya Tidak

4. Apakah anda kehilangan keseimbangan karena dizzenes atau pernahkah anda kehilangan
kesadaran ?

Ya Tidak

5. Apakah anda mengalami gangguan pada tulang atau persandian (misalnya punggung,
lutut, hip) yang dapat menjadi berat apabila anda mengubah aktifitas fisik yang biasa
anda lakukan?

Ya Tidak

6. Apakah dokter anda saat ini minum atau seharusnya minum obat yang diresepkan dokter
untuk tekanan darah atau gangguan jantung ?

Ya Tidak

7. Apakah anda mengetahui ada alasan lain sehingga anda sebaiknya tidak melakukan
aktifitas fisik ?
Ya Tidak