KOP SURAT

BERITA ACARA BARANG HILANG

Nomor: 446 /Pusk-PP/VII/2019

Surat berita acara penelusuran aset Puskesmas ..... ini dibuat pada hari ini Rabu
tanggal 03 Juli 2019 bertempat di ...... oleh saya:
Nama : .......
NIP : .........
Jabatan : Pelaksana Inventaris Barang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas .....

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah kehilangan barang

inventaris milik UPTD Puskesmas .......... dengan rincian sebagai berikut:
Jenis Barang : Poloklinik set Lain-Lain
Kode Barang : ......................
Jumlah Barang Hilang :1
Keterangan :Setelah melakukan telusur dan menelefon ..........
.
pada saat barang hilang kami tidak melaporkan kehilangan barang tersebut.
Demikian surat berita acara keterangan hilang ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.

Mengetahui

Kepala UPTD Ketua Tim inventarisasi Saksi 1

Puskesmas ...... SKPD

Rismauli Harianja
NIP.

dr.Sapta Rosman ..... Saksi 2

NIP.197104142008012003 NIP.19740................. Trika
NIP....

Pelaksana Inventaris
Barang

Julita
NIP.19831..........