KUA

KUESIONER BERSIH
INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT DAN
MELAYANI
Bapak/Ibu Yang Terhormat, III. KEPUASAN MASYARAKAT ATAS PELAYANAN KUA
Keterangan:
Kami mohon Anda berkenan mengisi kuesioner berikut ini TB: Tidak Baik KB: Kurang Baik B: Baik SB: Sangat Baik
sebagaiupaya kami terus-menerus memperbaiki dan memberikan NO PERNYATAAN TB KB B SB
pelayananyang terbaik kepada masyarakat. Partisipasi Anda akan
Prosedur dan Persyaratan Pelayanan
sangat bergunauntuk menyusun indeks kepuasan masyarakat atas
layanan KUA. Formkuesioner ini juga dapat diakses melalui: 1 Kejelasan standar pelayananan mudah dibaca
2 Kesesuaian proses layanan dengan ketentuan
www.bimasislam.kemenag.go.id.
3 Kesesuaian persyaratan dengan ketentuan
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih. Kejelasan Petugas Pelayanan
1 Petugas pelayanan selalu ada di tempat
Tulis dengan huruf balok untuk pertanyaan isian, dan beri tanda rumput (√) untuk pilihan. 2 Keberadaan Kepala KUA sebagai
I. DATA PRIBADI penanggungjawab
3 Petugas pelayanan sesuai kewenangannya
Nama
Kedisiplinan dan tanggung jawab
1 Petugas konsisten dengan waktu pelayanan
2 Pelayanan diberikan oleh Petugas yang
Umur
berwenang
21-30 31-40 41-50 >50 3 Kesungguhan Petugas memberikan pelayanan
Alamat Kemampuan Petugas
1 Petugas menguasai bidang pelayanannya
2 Kecakapan/penguasaanPetugas pada pekerjaan
Pendidikan Kepastian Jadwal dan Kecepatan Pelayanan
SD SMP SLTA Sarjana Lainnya 1 Ketentuan waktu layanan diketahui pasti
Pekerjaan sederaja 2 Pelayanan sesuai waktu yang ditentukan
TNI/POLRI/PNS t Wiraswasta Pegawai swasta 3 Pelayanan tidak bertele-tele
sederaja sederajat
Tani/Nelayan Lainnya……………………….…………….. Keadilan Mendapatkan Pelayanan
t sederajat 1 Petugas tidak membeda-bedakan untuk memberi
pelayanan
II. LAYANAN KUA
2 Petugas melayani berdasarkan SOP
Kecamatan Kesopanan dan keramahan Petugas
Kab/Kota 1 Keramahan (senyum/sapa) Petugas
Provinsi 2 Sikap petugas baik dan responsif
Waktu pelayanan Kewajaran Biaya Pelayanan
Tanggal 1 Ketentuan biaya sesuai jenis layanan
ditulis dengan angka
Pukul 2 Biaya terjangkau kemampuan masyarakat
Kunjungan ke KUA yang ke Kepastian Biaya Pelayanan
1 kali 2 kali 3 kali 4 kali > 4 kali 1 Informasi biaya layanan terpasang dan mudah
Jenis Layanan yang diminta dibaca
Nikah Wakaf Ibadah sosial Konsultasi/Bimbingan 2 Biaya yang dibayar sesuai ketentuan
Data/Informasi Lainnya: …………………….……………................…… 3 Petugas memberi bukti pembayaran
Biaya yang dikeluarkan Kenyamanan Lingkungan
Rp.0 Rp.600.000 Lainnya: Rp........................................... 1 Tata ruang bersih dan rapi
Rp.600.000 2 Ventilasi ruangan baik dan tidak pengap
Biaya diserahkan kepada
Bank Penghulu Kepala KUA Staf KUA 3 Halaman tertata asri dan nyaman
P3N/Modin .
Lainnya, sebutkan: …………………….…………….....…… Keamanan Pelayanan
1 Terdapat tata tertib tamu berkunjung
Lama waktu penyelesaian
1 hari 1-10 hari 10-20 hari 20-30 hari 2 Ketenteraman lingkungan kantor terjaga
> 30 hari sederajat 3 Ada petugas keamanan yang berjaga
sederajat

IV. SARAN ATAU KELUHAN ANDA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………