PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb : rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

Nomor : 028/ 352/VI/RSUD/2016

Lampiran : -
Hal : Permohonan Hibah BMN Dana
Dekon/TP

Yang terhormat,
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
di- Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN untuk dihibahkan Nomor

028/335/VI/RSUD/2016 tanggal 11 Juni 2016. Dengan ini kami mengajukan permohonan hibah
BMN Dana Dekon/TP Tahun Anggaran 2011 pada RSUD Lamandau dengan nilai perolehan
sebesar Rp.4.245.569.000 (Empat Milyar Dua Ratus Empat Puluh Lima Juta Lima Ratus
Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah). Mengacu kepada PMK No.96/PMK.06/2007 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan
Barang Milik Negara.

Terlampir persyaratan hibah BMN tersebut terdiri dari:

1. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah

2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penuh Mutlak Tak Bersyarat

3. Data Calon Penerima Hibah

4. BA Pemeriksaan Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN untuk dihibahkan

5. Daftar rincian BMN yang dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, NUP, Merk/Tipe, Tahun
Perolehan, Harga Perolehan/Nilai Buku, Luas Bangunan, Kondisi, Lokasi)

6. Dokumen Pendukung (Fotocopy DIPA,/Dokumen Kontrak)

7. Dokumen Pendukung (KIB & Fotocopy IMB (Jika mengusulkan Gedung Bangunan))* Kalau
tidak ada mengusulkan Gedung Bangunan dihapus/dihilangkan)

8. Dokumen Pendukung (KIB & Fotocopy STNK dan BPKB (Jika mengusulkan Kendaraan))*
Kalau tidak ada mengusulkan Kendaraan dihapus/dihilangkan)

9. Dokumen Pendukung (Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Kepala Dinas/Direktur RSUD

dari Gubernur/Walikota/Bupati)

10. Foto Berwarna Barang Milik Negara yang akan dihibahkan

11. Laporan SIMAK BMN (Neraca, Intrakomptabel, Ekstrakomptabel dan Gabungan

Intrakomptabel & Ekstrakomptabel)
 Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar dapat diproses lebih lanjut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

Direktur RSUD Lamandau

dr. Darwita NCR Lubis

NIP.197110272002122003

Tembusan:

1,Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb : rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH

Nomor : 028/ 353 /VI/RSUD/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Darwita NCR Lubis

NIP : 197110272002122003
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Kabupaten Lamandau Propinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara yang
berasal dari Dana Dekon/TP Tahun Anggaran 2011 dengan nilai aset sebesar Rp.
4.245.569.000 (Empat Milyar Dua Ratus Empat Puluh Lima Juta Lima Ratus Enam Puluh
Sembilan Ribu Rupiah).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

a.n. Bupati Lamandau
Direktur RSUD

Materai
6000,-

dr.Darwita NCR Lubis

NIP. 197110272002122003
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb : rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENUH MUTLAK TAK BERSYARAT

Nomor : 028/ 354 /VI/RSUD/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Darwita NCR Lubis

NIP : 197110272002122003
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Kabupaten Lamandau

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik
Negara, selaku Kuasa Pengguna Barang dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas
kebenaran materiil Barang Milik Negara yang berasal dari Dana Dekon/TP Tahun Anggaran
2011, dengan nilai aset sebesar Rp. 4.245.569.000 (Empat Milyar Dua Ratus Empat Puluh
Lima Juta Lima Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

a.n. Bupati Lamandau
Direktur RSUD

Materai
6000,-

dr.Darwita NCR Lubis

NIP.197110272002122003
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb : rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

DATA CALON PENERIMA HIBAH

Nomor : 028/355 /VI/RSUD/2016

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik
Negara yang berasal dari Dana Dekon/TP Tahun Anggaran 2011, berikut ini data calon
penerima hibah:

Nama SKPD : RSUD Kabupaten Lamandau

Kepala SKPD : dr.Darwita NCR Lubis
Alamat SKPD : Jl. Trans Kalimantan Km.04 Kabupaten Lamandau,
Propinsi Kalimantan Tengah

Demikian data calon penerima hibah ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik., 13 Juni 2016

Direktur RSUD Lamandau

dr.Darwita NCR Lubis

NIP.19711027 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb : rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN/PENELITIAN FISIK BARANG UNTUK DIHIBAHKAN

Nomor : 028/356/VI/RSUD/2016

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara

Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik
Negara.

Pada hari ini Sabtu. tanggal 28 bulan Mei tahun 2016, kami yang bertanda tangan dibawah

ini :

NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

1. Hendrawan, SKM 198311292009031005 Kepala Sub Bagian

Tata Usaha

2. Lorena C Sumen, S.Si.,Apt 197903042005012008 Kepala Seksi

Penunjang Medik

3. Anni, S.Far.,Apt 198602132010012008 Ketua PPHP

4. Buwana Putra, SE 198609182011011004 Staff Perencanaan

5. Heru Agung S, A.Md 197912192011011001 Operator Simak

BMN

Telah memeriksa meneliti barang – barang yang akan dihibahkan dengan hasil
pemeriksaan/penelitian fisik barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

Mengetahui,

Direktur RSUD Lamandau

dr.Darwita NCR Lubis

NIP.197110272002122003
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb : rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

SURAT PERNYATAAN PENGURUSAN IMB

Nomor: 028 / 357 /VI/RSUD/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Darwita NCR Lubis

NIP : 19711027 200212 2 003

Pangkat/Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Direktur RSUD Lamandau

Unit Kerja : RSUD Kabupaten Lamandau Prov. Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara yang berasal dari
pengadaan APBN Dana Dekon/TP tahun 2011 yang berupa:

1. Gedung Bedah Central Rp.2.011.937.000,00

2. Gedung Perawatan Bedah Rp.1.072.047.000,00
3. Gedung Perawatan Kebidanan dan Kandungan Rp.1.161.585.000,00

Perolehan TA. 2011 dengan total nilai sebesar Rp.4.245.569.000 (Empat Milyar
Dua Ratus Empat Puluh Lima Juta Lima Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah)
bahwa Izin Mendirikan Bangunan (IMB) masih dalam proses.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

a.n. Bupati Lamandau
Direktur RSUD Lamandau

Materai 6000

dr. Darwita NCR Lubis

NIP. 197110272002122003