Lampiran Surat Keputusan Direktur

Nomor : 003/SK/DIR/RSIACB/I/2019
Perihal : PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT

PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT GAWAT DARURAT
No Judul Indikator Target
1 Kemampuan menangani life savinga anak dan dewasa 100%
2 Jam Buka pelayanan gawat darurat 24 jam
Pemberi pelayanan Gawat Darurat yang bersertifikat yang
3 100%
masih berlaku BLS / PPGD/ GELS/ALS
4 Ketersediaan team penganggulangan bencana Min 1 Tim
<5 Menit terlayani setelah
5 Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat
pasien datang
6 Kematian pasaien <24 Jam ≤ 2/1000
7 Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka 100%

UNIT RAWAT JALAN

No Judul Indikator Target
1 Dokter pemberi pelayanan di Poli Klinik Spesialis 100% Dokter Spesialis
Klinik Anak
Klinik Penyakit Dalam
2 Ketersediaan pelayanan
Klinik Kebidanan
Klinik Bedah
Setiap hari Kerja : 08:00-
3 Jam buka pelayanan 13:00
Jumat : 08.00 - 11.00
4 Waktu tunggu di Rawat jalan ≤60 menit

UNIT RAWAT INAP

No Judul Indikator Target
Memberi pelayanan di Rawat Inap ( Dokter spesialis dan dr. Spesialis, Perawat
1
perawat min Pendidikan D3) minimal Pendidikan D3
2 Dokter pengggung jawab pasien Rawat Inap 100%
Rawat Inap Anak
Rawat Inap Penyakit
Ketersediaan pelayanan Rawat Inap ( anak, penyakit dalam,
3 Dalam
kebidanan, dan bedah)
Rawat Inap Kebidanan
Rawat Inap Bedah
4 Jam Visite dokter spesialis 08:00 - 14:00
5 Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1.5 %
6 Kejadian infeksi Nosokomial ≤ 1.5 %
Tidak adanya pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau
7 100%
kematian
8 Kematian pasien >48 Jam ≤ 0.24 %
9 Kejadian pulang paksa ≤ 5%
10 Verbal order di tandatangani dokter dalam 24 Jam 100%
11 Jumlah pasien rawat inap tanpa gelang identitas 0%
12 Kepatuhan Cuci Tangan 100%
13 Kejadian reaksi transfusi <0,01%
14 Pelaksanaan assesment resiko jatuh dirawat inap 100%

UNIT INTENSIF
No Judul Indikator Target
Rata- rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
1 ≤ 3%
kasus yang sama <72 Jam
Pemberi pelayanan unit Intensif ( dr.Sp,An dan dr.Spesialis
2 dengan kasus yang ditangani dan perawat minimal D3 dengan 100%
sertifikat peawat mahir ICU atau setara D4
3 Kejadian Reaksi Transfusi <0,01 %
4 Kemampuan menangani BBLR 1500gr - 2500gr 100%

UNIT BEDAH SENTRAL

No Judul Indikator Target
1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
2 Kejadian kematian dimeja operasi ≤ 1%
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing atau lainnya
3 100%
pada tubuh pasien setelah operasi
4 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100%
5 Tidak adanya kejadian salah orang 100%
6 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100%
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
7 100%
(dokter Sp.OG, dokter SpA, dokter Sp.An)
8 Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesarea <20%
9 Pelaksanaan Surgical Safety Checklist 100%
10 Kejadian Reaksi transfusi <0,01%
11 Pelaksanaan monitoring status fisiologis selama anestesi 100%
12 Pelaksanaan assessment pra sedasi/anestesi dan pra induksi 100%
13 Pelaksanaan monitoring proses pemulihan sedasi/anestesi 100%
Pelaksanaan evaluasi elang bila terjadi konversi tindakan dari
14 100%
lokal / regional ke general anestesi
15 Dokumentasi pemakaian anestesi instalasi 100%
Komplikasi anastesi karena over dosis , reaksi anastesi, dan
16 ≤ 6%
salah penempatan anastesi endotraceal tube
17 Reaksi pasca operasi ≤ 1%
UNIT VK
No Judul Indikator Target
perdarahan ≤ 1%,
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan preeklamsia ≤ 30 % ,
sepsis ≤ 0.2 %
Pemberi pelayanan persalinan normal ( dokter Sp.OG, dokter
2 100%
umum terlatih ( asuhan persalinan normal) , dan bidan)
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit ( team ponek
3 100%
yang terlatih )
Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh
4 100%
tenaga kompeten dr.Sp.Og, dr. Sp.B, dr.Sp.U, dr umum terlatih
Presentase peserta KB mantap yang mendapatkan konseling
5 100%
KB mantap bidan terlatih
6 Kejadian Reaksi transfusi <0,01%

UNIT CSSD
No Judul Indikator Target
1 Prosentase kehilangan peralatan pada stock opname 0%
2 Pengontrolan barang-barang single use menjadi re-use 0%

UNIT RADIOLOGI
No Judul Indikator Target
1 Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Photo ≤ 3 Jam
2 Pelaksana Ekspertisi ( dr Sp.Rad) 100%
3 Kejadian kegagalan pelayanan rongen ≤ 2%
5 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Radiologi CITO ≥ 30 menit 0%
Pelaporan Nilai Kritis Radiologi

UNIT LABORATORIUM
No Judul Indikator Target
Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium ( kimia darah dan
1 ≤ 140 menit
darah rutin)
2 Pelaksana Ekspertisi ( dr. Sp.Pk) 100%
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
3 100%
laboratorium
4 terpenuhinya kebutuhan darah pada setiap tanfusi 100%
5 Waktu tunggu hasil Laboratorium CITO ≥ 30 menit 0%
6 Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium 100%

UNIT FARMASI
No Judul Indikator Target
1 Waktu tunggu pelayanan obat non-racikan ≤ 30 menit
2 Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
4 Penulisan resep sesuai formularium 100%
5 Operasi tanpa penggunaan antibiotik profilaksis 0%
Jumlah High Alert Medication yang ditemukan tanpa label
6 0%
High Alert

UNIT GIZI
No Judul Indikator Target
1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90%
2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20%
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100%
4 Kehilangan/kerusakan alat makan minum pasien <2%

UNIT REKAM MEDIS

No Judul Indikator Target
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 Jam setelah selesai
1 100%
pelayanan
Kelengkapan informed consend setelah mendapatkan
2 100%
informasi yang jelas
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
3 ≤ 10 menit
jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
4 ≤ 15 menit
inap
5 Ketepatan waktu laporan Rumah Sakit 100%
6 Laporan 10 besar penyakit Rawat Jalan dan Rawat Inap 100%

UNIT PENDAFTARAN
No Judul Indikator Target
1 Jumlah pasien rawat jalan batal <5%
2 Kelengkapan identitas untukpasien baru 100%
3 Waktu pendaftaran pasien baru non-asuransi ≤ 5 menit
4 Waktu pendaftaran pasien baru asuransi ≤ 10 menit

UNIT FISIOTERAPI
No Judul Indikator Target
1 Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan < 50%
2 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi 100%

BAGIAN KEUANGAN
No Judul Indikator Target
1 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
2 Cost Recovery ≥ 40%
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
3 < 2 jam
pasiean Rawat Inap
4 Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada 100% terlayani
 setiap unti pelayanan

UNIT RUMAH TANGGA

No Judul Indikator Target
BOD < 30 mg/l
COD < 80mg/l
1 Baku mutu limbah cair
TSS < 3mg/l
PH 6-9
2 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 0%
3 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100%
4 Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 100%

UNIT PSRS
No Judul Indikator Target
1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat < 80%
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam
3 pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan 100%
kalibrasi

BAGIAN MARKETING
No Judul Indikator Target
1 kepuasan pelanggan 80%
2 Ketepatan waktu perpanjangan MOU rekanan 100%
3 Respon time penanganan komplain secara tertulis 1 shift setelahnya
4 Respon time penanganan komplain secara verbal 30 menit

BAGIAN SEKRETARIAT
No Judul Indikator Target
1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan Direksi 100%
2 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100%

BAGIAN HRD
No Judul Indikator Target
1 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100%
2 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun > 60%
3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
4 Penilaian kinerja karyawan 100%
Ketepatan waktu pemberian imbalan ( Insentif ) sesuai
5 100%
kesepakatan waktu

PELAYANAN AMBULANCE
No Judul Indikator Target
1 Waktu Pelayanan ambulance 24 jam
2 Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di rumah sakit < 230 menit

TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

No Judul Indikator Target
1 Ada Anggota TIM PPI yangterlatih 75%
2 Tersedia APD di setiap unit / dapertemen 60%
Kegiatan Pencatatan dan pelaporan infeksi nosokimial / HAI
3 75%
(Health Care Associated Infection ) di RS (min 1 Pparameter)