Nomor : 028/341 /VI/RSUD/2016

Lampiran :-
Hal : Permohonan Hibah BMN Dana Dekon/TP

Yang terhormat,
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
di- Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN untuk dihibahkan Nomor

028/334/VI/RSUD/2016 tanggal 11 Juni 2016. Dengan ini kami mengajukan permohonan
hibah BMN Dana Dekon/TP sampai dengan Tahun Anggaran di bawah Tahun Anggaran 2010
pada Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau dengan nilai perolehan sebesar
Rp.1.845.600.000,00 (Satu Milyar Delapan Ratus Empat Puluh Lima Juta Enam Ratus Ribu
Rupiah). Mengacu kepada Peraturan Menteri Keuangan Nomor 125/PMK.06/2011 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara yang Berasal Dari Dana Dekonsentrasi dan Dana Tugas
Pembantuan Sebelum Tahun Anggaran 2011 sebagai mana telah diubah dengan perubahan
pertama PMK Nomor 98/PMK.06/2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 125/PMK.06/2011 dan perubahan kedua PMK Nomor 104/PMK.06/2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 125/PMK.06/2011 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara Yang Berasal Dari Dana Dekonsentrasi Dan Dana Tugas
Pembantuan Sebelum Tahun Anggaran 2011.

Terlampir persyaratan hibah BMN tersebut terdiri dari:

1. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penuh Mutlak Tak Bersyarat
3. Data Calon Penerima Hibah
4. BA Pemeriksaan Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN untuk dihibahkan
5. Daftar rincian BMN yang dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, NUP, Merk/Tipe,
Tahun Perolehan, Harga Perolehan/Nilai Buku, Luas Bangunan, Kondisi, Lokasi)
6. Soft Copy Daftar Lampiran (dalam format Excel)
7. Fotocopy DIPA
8. Untuk pengadaan Gedung Bangunan wajib melampirkan :
- Foto Copy Hasil Audit Gedung Bangunan Oleh Itjen Kemkes, BPK atau BPKP (WAJIB)
- KIB Gedung Bangunan
- Fotocopy IMB
9. Untuk pengadaan Kendaraan wajib melampirkan :
- KIB Kendaraan
- Fotocopy STNK dan BPKB
10. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Kepala Dinas/Direktur RSUD dari
Gubernur/Walikota/Bupati
11. Laporan SIMAK BMN (Neraca, Intrakomptabel, Ekstrakomptabel dan Gabungan
Intrakomptabel & Ekstrakomptabel)
 Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar dapat diproses lebih lanjut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

Direktur RSUD Lamandau

dr. Darwita NCR Lubis

NIP. 197110272002122003

Tembusan Yth:
1. Arsip
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH
Nomor : 028/342/VI/RSUD/201622222ijhh282

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Darwita NCR Lubis

NIP : 197110272002122003
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Kabupaten Lamandau, Propinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara
yang berasal dari Dana Dekon/TP sampai dengan Tahun Anggaran dibawah 2010 dengan nilai
asset sebesar Rp.1.845.600.000,00 (Satu Milyar Delapan Ratus Empat Puluh Lima Juta Enam
Ratus Ribu Rupiah).
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

a.n. Bupati Lamandau
Direktur RSUD Lamandau

MATERAI 6000

dr.Darwita NCR Lubis

NIP. 19711027200212003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENUH MUTLAK TAK BERSYARAT
Nomor : 028/343/VI/RSUD/2016

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
: D
r
.
D
a
r
w
i
t
a

N
C
R

L
u
b
i
s
NIP : 197110272002122003
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Kabupaten Lamandau Propinsi Kalimantan
Tengah

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 125/PMK.06/2011 tentang

Pengelolaan Barang Milik Negara yang Berasal Dari Dana Dekonsentrasidan Dana Tugas
Pembantuan Sebelum Tahun Anggaran 2011 sebagaimana telah diubah dengan perubahan
pertama PMK Nomor 98/PMK.06/2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 125/PMK.06/2011 dan perubahan kedua PMK Nomor 104/PMK.06/2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 125/PMK.06/2011 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara Yang Berasal Dari Dana Dekonsentrasi Dan Dana Tugas
Pembantuan Sebelum Tahun Anggaran 2011, selaku Kuasa Pengguna Barang dengan ini
menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran materiil Barang Milik Negara yang berasal dari
Dana Dekon/TP sampai dengan Tahun Anggaran 2010 dengan nilai asset sebesar
Rp.1.845.600.000,00 (Satu Milyar Delapan Ratus Empat Puluh Lima Juta Enam Ratus Ribu
Rupiah).
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

a.n. Bupati Lamandau
Direktur RSUD Lamandau
MATERAI 6000

dr. Darwita NCR Lubis

NIP. 197110272002122003
 DATA CALON PENERIMA HIBAH
Nomor : 028/344/VI/RSUD/2016

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 125/PMK.06/2011 tentang

Pengelolaan Barang Milik Negara yang Berasal Dari Dana Dekonsentrasi dan Dana Tugas
Pembantuan Sebelum Tahun Anggaran 2011 sebagaimana telah diubah dengan perubahan
pertama PMK Nomor 98/PMK.06/2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 125/PMK.06/2011 dan perubahan kedua PMK Nomor 104/PMK.06/2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 125/PMK.06/2011 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara Yang Berasal Dari Dana Dekonsentrasi Dan Dana Tugas
Pembantuan Sebelum Tahun Anggaran 2011, berikut ini data calon penerima hibah :

Nama SKPD : RSUD Lamandau

Kepala SKPD : dr. Darwita NCR Lubis
Alamat SKPD : Jl. Trans Kalimantan Km. 04, Kabupaten Lamandau,
Propinsi Kalimantan Tengah

Demikian dana penerima hibah ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

Direktur RSUD Lamandau

dr. Darwita NCR Lubis

NIP. 197110272002122003
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/PENELITIAN FISIK BARANG UNTUK DIHIBAHKAN
Nomor : 028/345/VI/RSUD/2016

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 125/PMK.06/2011 tentang

Pengelolaan Barang Milik Negara yang Berasal Dari Dana Dekonsentrasi dan Dana Tugas
Pembantuan Sebelum Tahun Anggaran 2011 sebagaimana telah diubah dengan perubahan
pertama PMK Nomor 98/PMK.06/2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 125/PMK.06/2011 dan perubahan kedua PMK Nomor 104/PMK.06/2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 125/PMK.06/2011 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara Yang Berasal Dari Dana Dekonsentrasi Dan Dana Tugas
Pembantuan Sebelum Tahun Anggaran 2011.

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh delapan bulan Mei tahun dua ribu enam belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

TANDA
NO NAMA NIP JABATAN
TANGAN
Kepala Sub Bagian
1. Hendrawan, SKM 198311292009031005
Tata Usaha
Lorena C Sumen, Kepala Seksi
2. 197903042005012008
S.Si.,Apt Penunjang Medik
3. Anni, S.Far.,Apt 198602132010012008 Ketua PPHP

4. Buwana Putra, SE 198609182011011004 Staff Perencanaan

5. Heru Agung S, A.Md 197912192011011001 Operator Simak BMN

Telah memeriksa meneliti barang – barang yang akan dihibahkan dengan hasil
pemeriksaan / penelitian fisik barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya sebanyak 3
(tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

Direktur RSUD Lamandau

dr. Darwita NCR Lubis

NIP. 197110272002122003
 SURAT PERNYATAAN PENGURUSAN IMB
Nomor: 028 /346/VI /RSUD/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Darwita NCR Lubis

NIP : 19711027 200212 2 003

Pangkat/Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Direktur RSUD Lamandau

Unit Kerja : RSUD Kabupaten Lamandau Prov. Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara yang berasal dari
pengadaan APBN Dana Dekon/TP sebelum tahun 2010 yang berupa:

1. Gedung Poliklinik Lama Rp.344.100.000,00

2. Gedung Unit Gawat Darurat Rp.705,000.000,00

3. Gedung Poliklinik Rp.796.500.000.00

Perolehan sebelum TA. 2010 dengan nilai total sebesar Rp.1.845.600.000,00 (Satu
Milyar Delapan Ratus Empat Puluh Lima Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) bahwa Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) masih dalam proses.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Nanga Bulik, 13 Juni 2016

a.n. Bupati Lamandau
Direktur RSUD Lamandau

Materai 6000

dr. Darwita NCR Lubis

NIP. 197110272002122003