Anda di halaman 1dari 5

2.

1 Pengkajian Keperawatan
 Format pengkajian bersumber dari Modul Praktikum Keperawatan Jiwa, 2017.
I. Identitas Klien
Ruang rawat :…………… Tgl Rawat : ………………….
Inisial : …………..(L/P) No. RM : ………………….
Umur : ………….. Status : ………………….
Pekerjaan …………… Pendidikan : ………………….

II. Alasan Masuk

III. Faktor Predisposisi


1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? (ya/tidak)
2. Pengobatan sebelumnya? (berhasil/kurang berhasil/tidak berhasil)
3. Penolakan dari lingkungan : (ya / tidak)
Jelaskan :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
( ya/tidak)
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (ya/tidak)

IV. Fisik
1. Tanda vital : TD :……..N:…….. S:…….. P:………
2. Ukuran : TB: ………… BB:……… (turun/naik)
3. Keluhan fisik (ya/tidak)
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

V. Psikososial
1. Genogram :
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
b. Identitas Diri :
c. Peran :
d. Ideal Diri :
e. Harga Diri :
Masalah Keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Masalah Keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
b. Kegiatan ibadah :
Masalah Keperawatan :

VI. Status Mental


1. Penampilan (tidak rapi / penggunaan pakaian tidak sesuai/ cara pakaian tidak
seperti biasanya)
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Apatis ( ) Kasar
( ) Lambat ( ) Gagap ( ) Membisu
( ) Inkoherensi ( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas motoric
( ) Lesu ( ) Gelisah ( ) TIK ( ) Tremor
( ) Tegang ( ) Agitasi ( ) Grimasem ( ) Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Putus asa ( ) Gembira berlebihan
( ) Ketakutan ( ) Kuatir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

5. Afek/ emosi
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara


( ) Bermusuhan ( ) Mudah tersinggung ( ) Defensive
( ) Tidak kooperatif ( ) Kontak mata kurang ( ) Curiga
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidupan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

8. Proses pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan / preservarasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Hipokondria ( ) Ide yang terkait
( ) Phobia ( ) Dipersonalisasi ( ) Pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistic ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Control pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran


( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


( ) Mudah beralih
( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian


( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri


( ) Mengingkari penyakit yang diderita
( ) Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :
a. Makan : ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
b. Keamanan : ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
c. Tempat tinggal : ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
d. Perawatan kesehatan : ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
e. Berpakaian / berhias : ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
f. Transportasi : ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
g. Uang : ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan diri : ( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
b. Nutrisi :
- Apakah anda puas dengan pola makan : ( ) ya ( ) tidak
- Apakah anda memisahkan diri : ( ) ya ( ) tidak
- Frekwensi makan perhari :
- Frekwensi kudapan perhari :
- Nafsu makan :
- BB :
- Diet khusus :
c. Tidur
- Apakah ada masalah? ( ) ya ( ) tidak
- Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ? : ( ) ya
( ) tidak
- Apakah ada kebiasaan tidur siang ? ( ) ya ( ) tidak
- Apa yang menolong anda untuk tidur? ( ) Ya ( ) tidak
- Waktu tidur malam? ( ) ya ( ) tidak
3. Kemampuan klien dalam
- Mengantisipasi kebutuhan sendiri? : ( ) ya ( ) tidak
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : ( ) ya
( ) tidak
- Mengatur penggunaan obat : ( ) ya ( ) tidak
- Melakukan pemeriksaan kesehatan ( follow up) : ( ) ya ( )tidak
4. Klien memiliki system pendukung
Keluarga : ( ) ya ( ) tidak
Teman sejawat : ( ) ya ( ) tidak
Professional/terapis : ( ) ya ( ) tidak
Kelompok social : ( ) ya ( ) tidak
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi : ( )
ya
( ) tidak
Masalah Keperawatan :

VIII. Mekanisme Koping


Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alcohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Relaksasi lambat berlebih
( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) lainnya ( ) lainnya
Alasan :
Masalah keperawatan :

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan


- Masalah dengan dukungan kelompok
- Masalah dengan lingkungan
- Masalah dengan pendidikan
- Masalah dengan pekerjaan
- Masalah dengan perumahan
- Masalah dengan ekonomi
- Masalah dengan pelayanan kesehatan
- Masalah lainnya

X. Pengetahuan Kurang Tentang


( ) Penyakit jiwa
( ) Faktor presipitasi
( ) Koping
( ) Lainnya
( ) Sistem pendukung
( ) Penyakit fisik
( ) Obat-obatan
Masalah keperawatan :

XI. Aspek Medik


- Diagnosa medic :

- Diagnosa multiaxial :