Lampiran 1

PK-MKM-04

MAKTAB KOPERASI MALAYSIA

PERMOHONAN KURSUS JANGKA PENDEK
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN USAHAWAN
Ministry of Entrepreneur Development

* SILA BACA KETERANGAN DI BELAKANG SEBELUM MENGISI BORANG

Adakah anda pemohon kali pertama kursus di MKM pada tahun ini? Ya Tidak
A. KURSUS DIMOHON

1. Nama Kursus:

2. Kod Kursus: 3. Tarikh Kursus hingga 4. Keperluan

Penginapan Ya Tidak

B. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama :

Sila nyatakan gelaran : (YM/Tan Sri/Datuk/Dato’/Dr/Datin/Haji/Hajah)

2. No. K/Pengenalan Baru: Lama :

3. Tarikh Lahir : 4. Jantina: Lelaki Perempuan 5. Warganegara Bukan Warganegara

6. Bangsa : Melayu Cina India Dayak Lain-lain (Sila nyatakan )

7. Kelulusan Akedemik: Ph. D Sarjana Muda HSC/STPM LCE/SRP/

Sarjana Diploma MCE/SPM Lain-lain
8. Alamat :
(Surat Menyurat)
Poskod: Daerah: Negeri:

Telefon
9. No. Tel. Bimbit
Pej./Rumah
10. E-mel: (Sila nyatakan sekiranya ada)

C. KOPERASI/AGENSI/ORGANISASI DIWAKILI

1. Nama dan
Alamat Koperasi/
Agensi/Organisasi
(Poskod) Daerah: Negeri:
2. Jawatan di Koperasi/
Agensi/Organisasi

3. Aktiviti/Fungsi Utama Koperasi: (Sila Nyatakan)

4. Telefon: 5. Faks:

6. E-mel Koperasi:

7. Jumlah Pendapatan Teraudit Koperasi (Tahun Semasa) : RM .......................

.......................................................................................
8. Perlukan Cuti Tanpa Rekod: Ya Tidak Nama dan Jawatan Pegawai yang mengesahkan
(Pengerusi/Setiausaha/Pengurus)

Tandatangan Pemohon

Tarikh:
Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar
Cop Koperasi/Jabatan/Agensi
KEGUNAAN PEJABAT
Tandatangan
Tarikh terima borang: Dipilih Ditolak
Penyelaras/Setiausaha Kursus
ALAMAT MKM

Kampus Induk & Zon Tengah

Maktab Koperasi Malaysia
103, Jalan Templer
46700 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan
Tel: 03 – 7964 9000
Faks: 03 – 7957 0434/03-7954 3957/ 03-7957 9076
E-mel: mkm@mkm.edu.my
Laman web: http://www.mkm.edu.my

Maktab Koperasi Malaysia Maktab Koperasi Malaysia Maktab Koperasi Malaysia

Zon Sabah
Tingkat 5, Menara MAA
Lorong 6, Api-Api 1
88000 Kota Kinabalu,
Sabah
Tel: 088-240812
Faks: 088-241802
E-mel: mkmsabah@mkm.edu.my
Zon Selatan Zon Utara
No. 3, Jalan Padi Emas 1/8 No. 1515, Wisma KGMKB
Bandar Baru UDA Jalan Tunku Ibrahim
81200 Johor Bahru 05000 Alor Setar
Johor Darul Takzim Kedah Darul Aman
Tel: 07-2075559 Tel: 04-7337527
Faks: 07-2342021 Faks: 04-7337532
E-mel: mkmcselatan@mkm.edu.my E-mel: mkmcutara@mkm.edu.my

Maktab Koperasi Malaysia Maktab Koperasi Malaysia

Zon Sarawak Zon Timur
Wisma Sego, Lot. 3593, Blok 14 Kompleks Inkubator
Salak Land District, Jalan Sultan Tengah Indera Mahkota 14, Bandar Indera Mahkota
93050 Petra Jaya, Kuching 25200 Kuantan,
Sarawak. Pahang Darul Makmur
Tel: 082-649409 Tel: 09-5732449
Faks: 082-649405 Faks: 09-5732450
E-mel: mkmsarawak@mkm.edu.my E-mel: mkmctimur@mkm.edu.my

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

i) Borang yang telah dilengkapkan hendaklah dihantar terus ke Kampus Induk dan Zon yang mengendalikan
kursus-kursus tersebut tidak lewat dari 2 minggu sebelum tarikh kursus.

ii) Pemohon-pemohon yang memenuhi syarat-syarat kemasukan sahaja akan dipertimbangkan. MKM berhak
menolak permohonan sekiranya borang tidak diisi dengan lengkap.

iii) Bagi pegawai dari Jabatan/Agensi kerajaan yang menyelia koperasi, sila kemukakan permohonan melalui
Ibu Pejabat Jabatan/Agensi masing-masing.

iv) Peserta diminta menghantar surat memaklumkan ketidakhadiran sebelum kursus bermula.

v) Sila bawa Kalkulator bagi Kursus Akaun dan Kursus Perniagaan.

vi) Kemudahan penginapan diutamakan kepada peserta yang tinggal melebihi 40 kilometer dari tempat
kediaman ke tempat kursus.

PEMBAYARAN YURAN

Yuran pendaftaran/yuran pengajian boleh dibayar kepada MKM melalui kaedah berikut:

i) Bayaran dimasukkan terus ke Akaun Penerimaan Kecil MKM, CIMB Bank Berhad, No. Akaun 8002289488
dan mengemukakan slip/penyata bank sebagai bukti pembayaran.

ii) Membuat pembayaran secara dalam talian (online) melalui www.cimbclicks.com.my No. Akaun 8002289488

iii) Cek berpalang atas nama: Akaun Penerimaan Kecil MKM.

iv) Bayaran secara pesanan kerajaan/jabatan (L/O).

*Yuran penyertaan dan penginapan luar kampus tertakluk kepada jenis program / kursus
*Bayaran secara tunai tidak digalakkan dan perlu dijelaskan sebelum hadir kursus.