DAN KELUARGA Instalasi/Kamar : ....................... / ................... Nomor RM : TANDA TANGAN TANGGAL/ NO EDUKASI YANG DIBERIKAN PELAKSANA JAM PASIEN/ PELAKSANA KELUARGA Nama :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Umur/Tgl lahir : L/P
No. RM :
Paraf/Nama Tanggal Pemberi Metode / No Edukasi Yang Di Berikan Verifikasi Pasien/ /Jam Edukasi Durasi Edukator Keluarga
Catatan : Sebelum pasien/keluarga bertandatangan pastikan bahwa edukasi yang diberikan telah dimengerti dengan baik dengan mengisi kolom evaluasi.
