Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

EDUKASI PASIEN Nama: Umur/tgl lahir:


DAN KELUARGA
Instalasi/Kamar : ....................... / ................... Nomor RM :
TANDA TANGAN
TANGGAL/
NO EDUKASI YANG DIBERIKAN PELAKSANA
JAM PASIEN/
PELAKSANA KELUARGA
Nama :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Umur/Tgl lahir : L/P

No. RM :

Paraf/Nama
Tanggal Pemberi Metode /
No Edukasi Yang Di Berikan Verifikasi Pasien/
/Jam Edukasi Durasi Edukator
Keluarga

Catatan : Sebelum pasien/keluarga bertandatangan pastikan bahwa edukasi yang diberikan telah dimengerti dengan baik
dengan mengisi kolom evaluasi.