RSUD dr.

ABDOER
RAHEM
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
SITUBONDO
PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

0 1/2
TANGGAL Ditetapkan Oleh :
TERBIT Direktur RS
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. TONY WAHYUDI
Pembina TK I
NIP. 19630210 199011 1 001

Suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk

Pengertian
tidak melakukan CPR ( Cardio pulmonary resuscitation)
Untuk menyediakan suatu proses dimana pasien bisa
Tujuan memilih prosedur yang nyaman dalam hal bantuan hidup
oleh tenaga medis emergency dalam kasus henti jantung /
henti nafas.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer
Kebijakan Rahem Situbondo Nomor: ____/____/________/2014
tentang Hak Dan Kewajiban Pasien Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Abdoer Rahem Situbondo
 Dokter/ Perawat menjelaskan mengenai
Prosedur tindakan dan tujuan CPR kepada pasien / keluarga
pasien.
 Dokter/ Perawat meminta informed consent dari
pasien atau keluarganya. Instruksikan kepada
keluarga pasien untuk mengisi formulir DNR.
 Tempatkan kopi atau salinan pada rekam medis
pasien dan serahkan juga salinan pada pasien atau
keluarga
 Instruksikan kepada pasien atau keluarga
untuk memasang formulir DNR di tempat-tempat
yang mudah dilihat seperti bedstand.
RSUD dr. ABDOER
RAHEM
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
SITUBONDO
PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

0 2/2
TANGGAL Ditetapkan Oleh :
TERBIT Direktur RS
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. TONY WAHYUDI
Pembina TK I
NIP. 19630210 199011 1 001

Prosedur  Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan

pasien atau walinya, revisi bila ada perubahan
keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam medis.
Bila keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal
terjadinya. dan gelang DNR dimusnahkan
 Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini:
a. Diagnosis
b. Alasan DNR
c. Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
d. Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan
dan oleh siapa
 Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan
pasien sendiri atau dokter yang merawat, atau oleh wali
yang sah.
Dalam hal ini, catatan DNR di rekam medis harus pula
dibatalkan dan gelang DNR (jika ada) harus dimusnahkan

a. IGD
Unit Terkait
b. Ruang Rawat Inap

Dokumen Terkait Form penolakan resusitasi