Elemen Penilaian AP 5 Telusur Waktu Pencapaian

1. Ada Regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian

pengorganisasian
dan pengaturan
pelayanan
laboratorium secara
terintegrasi. ( R )
unit laboratorium sesuai
dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit
laboratprium secara
terintegrasi, termasuk EP 4
dan EP 5, sesuai dengan
TKLRS 10 EP 1

2. Ada pelaksanaan O Lihat daftar jaga, form permintaan

pelayanan dan hasil pemeriksaan
laboratorium
tersedia 24 jam.
( O,W ) W  Staf klinis
 Staf unit laboratorium

3. Ada daftar spesialis W Staf laboratorium tentang daftar

dalam bidang spesialis dalam bidan diagnostic
diagnostic khusus khusus
yang dapat
dihubungi jika
dibutuhkan.
(W)
4. Ada bukti pemilihan D 1) Bukti pemilihan
laboratorium di luar laboratorium di luar RS
RS (Pihak ketiga) (pihak ketiga) untuk
untuk kerjasama kerjasama, berdasarkan
berdasarkan pada sertifikat mutu.
sertifikat mutu dan 2) Perjanjian kerjasama sesuai
diikuti perjanjian dengan TKRS 6
kerjasama sesuai
peraturan
perundang- W  Direktur
undangan. (D,W)  Kepala/staf unit
laboratorium

5. Ada bukti D Bukti form Rujukan melalui

pelaksanaan rujukan laboratorium RS
laboratorium keluar
RS (Pihak ketiga)
harus melalui W  Kepala/staf unit
laboratorium RS. laboratorium
(D,W)  Staf klinis
 Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Waktu Pencapaian

1. RS menetapkan seorang R Regulasi tentang penetapan

(atau lebih) tenaga seorang (atau lebih) tenaga
professional untuk professional yang kompeten
memimpin pelayanan dan berwenang untuk
laboratorium memimpin pelayanan
terintegrasi disertai laboratorium terintegrasi
uraian tugas, tanggung disertai uraian tugas,
jawab dan wewenang tanggung jawab dan
sesuai dalam Maksud wewenang.
dan Tujuan

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti Tentang pelaksanaan

penyusunan dan penyusunan dan evaluasi regulasi
evaluasi regulasi (D,W)

W  Kepala unit laboratorium

 Staf unit laboratorium

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan

pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium sesuai
sesuai regulasi (D,W) regulasi

W  Kepala unit laboratorium

 Staf unit laboratorium

4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan

pelaksanaan pelaksanaan administasi
administrasi (D,W)

W  Kepala unit laboratorium

 Staf unit laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan program

program kendali mutu kendali mutu sesuai dengan TKRS
(D,W) 11 dan PMKP 6

W  Kepala unit laboratorium

 Staf unit laboratorium

6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan monitoring dan

monitoring dan evaluasi evaluasi pelayanan laboratorium
semua jenis pelayanan
laboratorium (D,W) W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
 Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur Waktu Pencapaian
1. RS melakukan analisis D Bukti tentang analisi pola
pola ketenagaan staf ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan
laboratorium yang KKS 2.1
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit laboratorium

2. Staf laboratorium yang D Bukti kredensial dari staf medis

membuat interpretasi, laboratorium yang membuat
memenuhi persyaratan interpretasi sesuai dengan KKS 10
kredensial (lihat juga KKS
10). (D,W) W  Komite medis
 Sub komite kredensial
 Staf medis

3. Staf laboratorium dan D Bukti kredensial dari staf

staf lain yang pelaksanaan tes termasuk staf klinis
melaksanakan tes untuk pelaksanaan Point of Care
termasuk yang Testing (POCT)
mengerjakan tes di ruang
rawat (TRR / Point of W  Kepala/staf unit
Care Testing ) pasien, laboratorium
memenuhi persyaratan  Staf klinis
kredensial (lihat juga KKS
4, EP 1). (D,W)

4. Ada pelaksanaan D Bukti supervise pelayanan

supervise pelayanan laboratorium :
laboratorium di RS. 1. Bukti form ceklis
(D,W) 2. Bukti pelaksanaan supervise

Kepala/staf unit laboratorium

 Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur Waktu Pencapaian

1. Ada program manajemen R Program tentang manajemen risiko

risiko menangani potensi
risiko di laboratorium,
sesuai regulasi RS (Lihat
juga MFK 2, MFK 5 dan
PKPO 3.1 EP 2). ( R )
di laboratorium sesuai
dengan MFK 2, MFK 5 dan
PKPO 3.1 EP 2

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program

program manajemen manajemen risiko merupakan
risiko sebagai bagian dari bagian dari manajemen risiko RS dan
manajemen risiko RS dan program PPI
program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
(D,W) W  Kepala unit laboratorium
 Penanggung jawab
manajemen risiko
 PPI

3. Ada bukti laporan D Bukti laporan dan bila ada kejadian

kepada pimpinan RS
paling sedikit satu
tahun sekali dan bila W  Komite/tim PMKP
ada kejadian. (D,W)  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium

4. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan :

orientasi dan pelatihan 1) Orientasi
berkelanjutan (on 2) Pelatihan berkelanjutan (on
going) bagi staf going) bagi staf laboratorium
laboratorium tentang sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
prosedur keselamatan
dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta W  Kepala unit laboratorium
pelatihan tentang  Staf unit laboratorium
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK
11, TKRS 9 dan KKS 8).
(D,W)
Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur Waktu Pencapaian

1. Ada bukti unit D Bukti pelaksanaan :

laboratorium 1) Manajemen risiko fasilitas
melaksanakan sesuai dengan MFK 5 EP 3
manajemen risiko 2) Risiko infeksi sesuai dengan
faslitas dan risiko PPI 7.1
infeksi sesuai
fregulasi di RS (D,W) W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
 Penanggung jawab manajemen
risiko
2. Ada bukti pelaporan D Bukti tentang pelaporan dan
dan penanganan staf penanganan staf yang terpapar di
terpapar di unit unit laboratorium sesuai PPI 5
laboratorium dicatat
sesuai dengan
regulasi PPI RS dan W  Kepala unit laboratorium
peraturan perundang-  Staf unit laboratorium
undangan. (D,W)

3. Ada bukti unit D Bukti unit laboratorium menjalankan

laboratorium ketentuan sesuai dengan butir a) s/d
menjalankan g) dalam maksud dan tujuan sesuai
ketentuan sesuai dengan MFK EP 3
dengan butir dalam
maksud dan tujuan.
(D,W) W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium

4. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan :

tindakan koreksi 1) Dilakukan tindakan koreksi,
dicatat, dievaluasi dicatat dan dievaluasi
dan dilaporkan 2) Bukti laporan tentang masalah
kepada penanggung dan terjadi kecelakaan
jawab / coordinator
K3 RS jika muncul  K3 RS
masalah dan terjadi W  Kepala unit laboratorium
kecelakaan. (D,W)  Staf unit laboratorium
Elemen Penilaian AP 5.3.2 Telusur Waktu Pencapaian

1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang penetapan

disusun secara hasil laboratorium yang kritis
kolaboratif tentang termasuk pelaporan dan tindak
hasil laboratorium yang lanjutnya, yang disusun secara
kritis, pelaporan oleh kolaboratif
siapa dan kepada siapa
dan tindak lanjutnya ( R
)

2. Hasil laboratorium yang D Bukti dalam RM tentang hasil

kritis dicatat di dalam laboratorium yang kritis
rekam medis pasien.
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis

3. Ada bukti tindak lanjut D Bukti tentang penyusunan regulasi

dari pelaporan hasil dan tindak lanjut dari pelaporan
laboratorium yang kritis hasil laboratorium yang kritis secara
secara kolaboratif. kolaboratif
(D,W)

W  DPJP
 PPJA
 Staf unit laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi dan

evaluasi dan tindak tindak lanjut terhadap seluruh
lanjut terhadap seluruh proses
proses, agar memenuhi
ketentuan serta
dimodifikasi sesuai W  DPJP
kebutuhan. (D,W)  PPJA
 Staf klinis
 Staf unit laboratorium
 Elemen Penilaian AP 5.4 Telusur Waktu Pencapaian

1. RS menetapkan R Regulasi tentang tentang

kerangka waktu kerangka waktu penyelesaian
penyelesaian pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan termasuk waktu penyelesaian
laboratorium. ( R ) pemeriksaan cito sesuai dengan
EP 3 dan pelaksanaan
evaluasinya sesuai dengan EP 2

2. Ada bukti pencatatan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu

dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian laboratorium
pemeriksaan
laboratorium. (D,W)
W  Staf unit laboratorium
 Penanggung jawab data

3. Ada bukti pencatatan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu

dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
waktu penyelesaian laboratorium
pemeriksaan cito. (D,W)

W  Staf unit laboratorium

 Penanggung jawab data

Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur Waktu Pencapaian

1. Ada regulasi program R Program tentang pengelolaan
untuk pengelolaan peralatan laboratorium (lihat MFK
peralatan laboratorium 8), Termasuk alat yang tersedia
yang meliputi butir melalui kontak
dalam maksud dan
tujuan. ( R )

2. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh

terlatih melaksanakan staf yang terlatih, dengan bukti
uji fungsi dan sertifikat pelatihan di dalam file
didokumentasikan. kepegawaian
(D,W)

W  Operator alat
 Kepala unit laboratorium
3. Ada bukti staf yang D Bukti inspeksi :
terlatih melaksanakan 1) Bukti form ceklis
inspeksi berkala dan 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh
didokumentasikan. staf yang terlatih, dengan bukti
(D,W) sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian

W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium

4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan

terlatih melaksanakan berkala oleh staf yang terlatih,
pemeliharaan berkala dengan bukti sertifikat pelatihan di
dan didokumentasikan. dalam file kepegawaian
(D,W)

W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium

5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala

terlatih melaksanakan oleh staf yang terlatih, dengan bukti
kalibrasi berkala dan sertifikat pelatihan di dalam file
didokumentasikan. kepegawaian
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium

6. Ada daftar inventaris D Bukti daftar inventaris peralatan

peralatan laboratorium. laboratorium
(D)

7. Bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan monitoring dan

monitoring dan tindakan tindakan terhadap kegagalan fungsi
terhadap kegagalan alat
fungsi alat dan
didokumentasikan. W  Operator alat
(D,W)  Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium
8. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
bila terjadi proses penarikan kembali (recall).
penarikan (recall) dan
didokumentasikan. W  Operator alat
(D,W)  Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium

9. Dalam kegiatan a) s/d g) D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan

dalam maksud dan tindak lanjut terhadap kegiatan a)
tujuan dilakukan s/d g) dalam Maksud dan Tujuan
evaluasi berkala dan
tindak lanjut. (D,W) W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium

Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur Waktu Pencapaian

1. RS menetapkan R Regulasi tentang pengelolaan

pengelolaan logistic logistic laboratorium, reagensia
laboratorium, reagensia esensial termasuk bila terjadi
esensial, bahan lain kekosongan
yang diperlukan,
termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan
sesuai peraturan
perundang-undangan.
(lihat juga MFK 5 EP 1)
(R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu

semua reagensia penyelesaian pemeriksaan
esensial disimpan dan laboratorium
diberi label, serta
didistribusi sesuai O Lihat tempat penyimpanan
pedoman dari reagensia
pembuatnya atau
instruksi pada
kemasannya. (lihat juga W  Kepala/Staf unit laboratorium
MFK 5 EP 2),. (D, O, W)  Staf unit farmasi

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit

evaluasi/audit semua semua reagen :
reagen. (D,W) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
 W  Kepala/Staf unit
laboratorium
 Staf unit farmasi

Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Waktu Pencapaian

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang specimen meliputi :
pengambilan, 1) Pengambilan
pengumpulan, 2) Pengumpulan
identifikasi, pengerjaan, 3) Identifikasi
pengiriman, 4) Pengerjaan
pembuangan specimen. 5) Pengiriman
(R) 6) Pembuangan

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh

permintaan PPA yang kompeten dan berwenang
pemeriksaan oleh PPA
yang kompeten dan
berwenang. (D,W) W  PPA
 Staf unit laboratorium

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengambilan,

pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
pengumpulan dan specimen sesuai regulasi
identifikasi specimen
sesuai dengan regulasi. W Staf laboratorium
(D,W)

4. Ada bukti pelasanaan D Bukti pelaksanaan pengiriman,

pengiriman, pembuangan, penyimpanan,
pembuangan, pengawetan spesimen
penyimpanan,
pengawetan specimen W Staf laboratorium
sesuai regulasi. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan,

penerimaan, penyimpanan, telusur specimen
penyimpanan, telusur (tracking)
specimen (tracking)
sesuai dengan regulasi. W Staf laboratorium
(D,W)

6. Ada bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan

pemeriksaan jaringan/cairan
jaringan/cairan sesuai
regulasi. (D,W) W Staf laboratorium
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan
menggunakan
laboratorium rujukan.
(D)

Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur Waktu Pencapaian

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan dan

penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
evaluasi rentang nilai
normal untuk
terpretasi, pelaporan
hasil laboratorium
klinis. ( R )

2. Pemeriksaan D Bukti permintaan pemeriksaan

laboratorium harus laboratorium dilengkapi dengan
dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan
permintaan ringkasan klinis
pemeriksaan tertulis
disertai dengan
ringkasan klinis. (D,W) W  DPJP
 Staf unit farmasi

3. Setiap hasil D Bukti hasil pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan
laboratorium rentang nilai normal
dilengkapi dengan
rentang nilai normal.
(D)

Elemen Penilaian AP 5. 9 Telusur Waktu Pencapaian

1. RS menetapkan R Program mutu laboratorium klinik,

program mutu termasuk AP 5.9.1 sesuai TKRS 11
laboratorium klinik EP 2 dan PMKP 6 EP 2
meliputi butir dalam
Maksud dan Tujuan
(R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan validasi metoda

validasi metoda tes. tes
( D,W )
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan surveilans harian

surveilans harian dan dan pencatatan hasil pemeriksaan.
pencatatan hasil
pemeriksaan. (D, W )
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tes reagen

tes reagen. (D,W)

W  Kepala unit laboratorium

 Staf unit laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi

tindakan koreksi cepat cepat
dan dokumentasinya
terhadap masalah yang
timbul. (D,W) W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium

Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur Waktu Pencapaian

1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan PME

PME. ( D )

2. Ada bukti tindak lanjut D Bukti tindak lanjut dari hasil PME
dari hasil PME. (D)

Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur Waktu Pencapaian

1. Ada bukti ijin dan atau D Bukti ijin dan sertifikasi
sertifikasi laboratorium rujukan
laboratorium rujukan.
(D,W) W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan PME
PME laboratorium laboratorium rujukan
rujukan. (D,W)
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium

3. Ada staf yang D Bukti penetapan staf yang

bertanggung jawab bertanggung jawab mereview dan
mereview dan menindak menindak lanjuti hasil pemeriksaan
lanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan
laboratorium yang
diberikan. (D,W) W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium

4. Laporantahunan PME D Bukti laporan tahunan PME

laboratorium rujukan laboratorium rujukan
diserahkan kepada
pimpinan RS untuk W  Kepala unit laboratorium
evaluasi kontrak klinis  Staf unit laboratorium
tahunan. (D,W)

Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur Waktu Pencapaian

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyediaan

penyediaan dan dan pelayanan darah, termasuk
pelayanan darah bank darah RS
meliputi a) s/d d) pada
Maksud dan Tujuan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (
R)

2. Pemberian darah harus D 1) Bukti tentang penjelasan

mendapatkan
persetujuan dari pasien
atau keluarga, yang
sebelumnya telahb
mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat
risiko dan komplikasi
pemberian tranfusi
darah dan produk darah. W 
(lihat juga HPK 2.1 EP 4,
PAP 3.3, PAB 7.1 EP 2,
MKE 9 EP 4). (D,W)
tentang tujuan, manfaat, risiko
dan komplikasi pemberian
tranfusi darah dan produk
darah
2) Bukti persetujuan pemberian
darah dan produk darah sesuai
dengan PAB 7.1
PPA
 Staf klinis
 Pasien / keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan D 1) Bukti pelaksanaan
monitoring dan monitoring dan evaluasi
evaluasi pemberian pemberian tranfusi darah
tranfusi darah dan dan produk darah
produk darah dan 2) Bukti pelaksanaan laporan
dilaporkan bila terjadi bila terjadi reaksi dengan
reaksi tranfusi. (lihat PMKP 9.2 EP 2
juga PAP 3.3 dan PMKP
9.2). (D,W) W  Staf klinis
 Penanggung jawab
manajemen risiko
 Tim KPRS
 Kepala/staf unit
laboratorium / unit BDRS
(Bank Darah)

Elemen Penilaian AP Telusur Waktu Pencapaian

5.11.1
1. Seorang professional R Regulasi tentang penetapan
yang kompeten dan penanggung jawab pelayanan
berwenang ditetapkan darah dan tranfusi yang
bertanggung jawab kompeten dan berwenang
untuk pelayanan darah
dan tranfusi darah
(lihat juga PAP 3.3,
TKRS 9) ( R )

2. Ada supervise meliputi D Bukti supervise :

a) s/d d) di Maksud 1) Bukti form check list (ceklis)
dan Tujuan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervise

W Kepala/staf unit laboratorium / unit

BDRS (Babk Darah

Elemen Penilaian AP Telusur Waktu Pencapaian

5.11.2
1. Ditetapkan program R Regulasi tentang program
kendali mutu. (lihat kendali mutu sesuai dengan
juga TKRS 11 EP 2 dan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
PMKP EP 2). ( R )
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program kendali
program kendali mutu. mutu
(D,W)

W  Kepala/staf unit
laboratorium / unit BDRS
(Bank Darah)
 Komite/tim PMKP