Disampaikan Oleh:

Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE

GAMBARAN UMUM PROGRAM ANTI

FRAUD
 Puti Aulia Rahma, • Jakarta, 6 September 1985

drg., MPH, CFE • Dokter Gigi  Fakultas Kedokteran Gigi – UGM (2003 –

2010)

• MPH  Magister Manajemen Rumah Sakit (MMR) –

IKM FK KMK UGM) (2008 – 2010)

• Konsultan Manajemen Kesehatan  Ikatan Konsultan

Kesehatan Indonesia (IKKESINDO) (2018)

Konsultan & Peneliti di Pusat Kebijakan & Manajemen • Certified Fraud Examiner (CFE)  Associated of
Kesehatan (PKMK) FK KMK UGM (2010) Certified Fraud Examiner (ACFE) Global (2018)
 Keterlibatan dalam Pengembangan Upaya
Pencegahan Kecurangan (Fraud) JKN
1. Edukasi dan sosialisasi, pembinaan, dan peningkatan keterampilan anti kecurangan (fraud)
JKN kepada BPJS Kesehatan, lebih dari 20 Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan lebih dari
200 fasilitas kesehatan seperti rumah sakit, maupun FKTP (sejak awal 2014 – saat ini).
2. Terlibat dalam penyusunan Permenkes No. 36/ 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud)
dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
bersama Kementerian Kesehatan RI (mulai pertengahan tahun 2014 – pertengahan 2015).
3. Terlibat dalam penyusunan Alat Diagnostik Pemenuhan PMK No. 36/ 2015 di FKRTL bersama
KPK (akhir tahun 2015).
4. Membentuk dan mengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan
yang saat ini sudah beranggotakan lebih dari 350 orang (tahun 2016 – saat ini).
5. Deteksi potensi fraud di lebih dari 30 rumah sakit seluruh Indonesia (sejak tahun 2016).
6. Penelusuran lanjut potensi fraud di total di 6 rumah sakit seluruh Indonesia (sejak tahun
2016).
7. Terlibat dalam revisi dan pengembangan Pedoman Pencegahan Kecurangan JKN bersama
KPK, Kementerian Kesehatan RI, dan BPJS Kesehatan (tahun 2018).
Sistematika Penyampaian Materi
1. Siklus Program Anti Fraud
2. Membangun Kesadaran Anti Fraud
3. Sistem Pelaporan
4. Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan
5. Investigasi Hasil Deteksi
6. Pemberian Sanksi
7. Diskusi
1. Siklus Program Anti Fraud
Siklus Program Anti Fraud (European
Comission, 2013)

Awareness Reporting

Sanctioning Detection

Investigation
1. Membangun kesadaran
Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya
merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau
berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan
melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenai
potensi dan bahya fraud.
2. Pelaporan tindakan fraud
Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud hendaknya dapat
membuat pelaporan. Perlu ada sarana dan alur pelaporan yang
baik.
3. Deteksi
Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi
fraud yang ada. Deteksi potensi fraud dapat dilakukan melalui
analisis data klaim dan data hasil pelaporan.
4. Investigasi
Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi
fraud yang ditemukan. Pembuktian ini untuk memastikan
apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan.
5. Pemberian sanksi
Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud.
Sanksi ini dapat ditentukan berdasar regulasi yang
berlaku.
6. Membangun Kesadaran
Setelah sebuah kasus fraud ditindaklanjuti, alur berikutnya
adalah kembali ke kegiatan membangun kesadaran
sehingga kejadian fraud tidak terulang kembali.
Diskusi
 Apakah regulasi kita yang baru, secara garis besar
mencakup kegiatan-kegiatan dalam siklus ini?
2. Membangun Kesadaran Anti Fraud
Kegiatan-Kegiatan untuk Membangun
Kesadaran Anti Fraud
1. Meningkatkan wawasan anti fraud
Meningkatkan wawasan anti fraud dapat dilakukan
dengan melakukan seminar-seminar kepada seluruh
pihak. Berbagai pihak harus paham mengenai bentuk-
bentuk fraud yang mungkin dilakukan dan bagaimana
upaya mencegahnya. Pihak-pihak tersebut juga harus
paham cara melaporkan sebuah tindakan fraud.
2. Membangun integritas
Integritas dalam menyelenggarakan pelayanan dalam
program JKN dibangun melalui sebuah komitmen untuk
melakukan pekerjaan sesuai aturan dan standar yang
berlaku. Kepemimpinan yang kuat diperlukan dalam
membangun integritas ini.
3. Penilaian resiko fraud
Penilaian resiko fraud dapat dilakukan dengan cara
melakukan self assessment potensi-potensi fraud yang
mungkin terjadi.
Contoh: Materi Edukasi Anti Fraud
Sumber:

https://www.cms.gov/Outreach-and-
Education/Medicare-Learning-
Network-
MLN/MLNProducts/Downloads/Avoidi
ng_Medicare_FandA_Physicians_FactS
heet_905645.pdf
Sumber:

https://www.cms.gov/Outrea
ch-and-Education/Medicare-
Learning-Network-
MLN/MLNProducts/download
s/Fraud_and_Abuse.Pdf
Diskusi
 Bagaimana rencana membangun kesadaran anti
fraud? Akan dilakukan oleh siapa?
 Proses membangun kesadaran akan dilakukan
dalam bentuk apa?
3. Sistem Pelaporan Tindakan Fraud
Sistem Pelaporan Fraud
 Perlu dibangun sistem pelaporan dan respon
kejadian fraud yang baik.
 Perlu ditetapkan pihak yang akan menerima dan
mengolah data hasil laporan ini.
 Dalam sistem pelaporan ini, perlu ditetapkan
mekanisme perlindungan whistle blower.
 Kemudian perlu disusun rencana respon laporan
potensi fraud ini.
Bentuk sarana pengaduan
kecurangan pelayanan
kesehatan dapat menggunakan
contoh dari website pengaduan
fraud Medicare
(https://www.medicare.gov/for
ms-help-and-resources/report-
fraud-and-abuse/report-
fraud/reporting-fraud.html)
Diskusi
 Apakah ada sarana pengaduan terpadu untuk
kasus fraud layanan kesehatan?
 Siapa yang mengelola?
 Bagaimana alur responnya?
4. Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan
Elemen-Elemen Deteksi Potensi Fraud

1. Program analisis data

2. Identifikasi gejala awal fraud >>> melalui
sarana pengaduan
3. Analisis dokumentasi layanan klinis
Diskusi
 Siapa yang akan melakukan deteksi potensi fraud?
 Bagaimana alur deteksi?
5. Investigasi Hasil Deteksi
Langkah-Langkah Investigasi Secara
Umum
1. Menganalisis informasi pemicu
Kasus-kasus atau tindakan-tindakan yang berpotensi
terjadi fraud dipilih dan disiapkan untuk ditelusuri lebih
lanjut.
2. Identifikasi aturan atau standar yang terkait
Untuk memastikan apakah terjadi kecurangan dalam
pelayanan yang diberikan, perlu ditetapkan aturan atau
standar yang akan digunakan sebagai pembanding.
3. Menetapkan ketua tim investigasi internal
Memimpin timnya untuk menjalankan proses investigasi
untuk masing-masing kasus yang terdeteksi berpotensi
fraud.
4. Identifikasi bukti-bukti terkait
Sumber-sumber data atau informasi yang dapat
ditelusuri, diidentifikasi dan dikumpulkan sebagai
bahan bukti.
5. Dokumentasi bukti
Bukti-bukti yang ada dikumpulkan dan disimpan baik
untuk dilakukan telaah lebih lanjut.
6. Menetapkan metodologi investigasi
Investigasi dapat dilakukan diantaranya dengan
telaah bukti fisik dan wawancara saksi atau provider.
7. Menyusun laporan hasil investigasi dan rekomendasi
Laporan hasil investigasi disusun dengan sistematika sebagai berikut:
 Cover laporan
 Berisi nama subjek investigasi (terduga) dibagian tengah halaman
sampul.
 Di bagian bawah halaman sampul letakkan nama investigator dan dan
tanggal penyusunan laporan.
 Informasi Subjek
 Berisi informasi sebanyak mungkin terkait subjek investigasi.
 Informasi ini terkait nama lengkap subjek, tanggal dan tempat lahir,
lokasi praktek, maupun surat izin praktek.
 Proses Investigasi
 Berisi metodologi investigasi dan hasil temuannya.
 Laporkan alur pelacakan informasi mulai dari proses deteksi hingga
investigasi kasus yang berpotensi fraud, masukkan juga hasil temuan dari
pertanyaan 5W1H.
 Pada bagian ini terdapat kesimpulan dari hasil investigasi yang telah
dilakukan.
 Ringkasan Hasil Investigasi
 Bagian ini terdiri dari satu atau dua paragraf mengenai apa yang
dilakukan subjek, bagaimana terduga melakukan hal itu, berapa besar
kerugian yang disebabkan oleh tindakan fraud.
 Sampaikan juga kemungkinan peraturan yang dilanggar oleh terduga.
 Rekomendasi tindak lanjut.
 Tindak lanjut dapat berupa kegiatan yang sifatnya internal maupun
eksternal.
Diskusi
 Bagaimana alur kerja dari deteksi sampai
investigasi?
 Siapa yang akan menjadi investigator kasus fraud
layanan kesehatan di Indonesia?
 Apa kriteria kompetensi yang dibutuhkan?
6. Pemberian Sanksi
Sanksi bagi Pelaku Fraud
 Sanksi yang diberikan bagi pelaku fraud umumnya
sanksi administratif berupa:
1. teguran lisan;
2. teguran tertulis; dan/atau
3. perintah pengembalian dana
 Tidak menutup kemungkinan sanksi berupa
pencabutan SIP hingga sanksi pidana
Diskusi
 Dasar hukum apa yang akan digunakan untuk
menjerat pelaku fraud layanan kesehatan di
Indonesia?
TERIMA KASIH

putiauliarahma@gmail.com