ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN :
Inisial : ................... (L/P) Tanggal Pengkajian :.........
Umur :.................... RM No :.........
Informasi :....................
II. ALASAN MASUK : .........................................................
......................................................................................................................................
III. FAKTOR PREDISPOSISI :
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil Kurang Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Kel
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 :...................
Masalah Keperawatan :...................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya Tidak

Hubungan keluarga : .............................

Gejala : ............................
Riwayat pengobatan/perawatan : .......................
Masalah Keperawatan : ..........................

IV. FISIK
1. Tanda-tanda vital : TD : ....., S : ....., P : .......
2. Ukuran : TB : ....., BB : .......
Turun Naik
3. Keluhan Fisik
Ya Tidak
Jelaskan : .....................
Masalah Keperawatan : ..........................
V. PSIKOSOSIAL :
1. Genogram : .............................................
 2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : ......................
b. Identitas : .....................
c. Pesan : ......................
d. Ideal diri : ......................
e. Harga diri : ......................
Masalah Keperawatan : .....................
3. Hubungan Sosial :
a. Orang Terdekat : ......................
b. Peran serta dalam kegiatan keleompok/masyarakat : ....................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ....................
Masalah Keperawatan : .............................
VI. STATUS MENTAL :
1. Penampilan
Tdk rapi Penggunaan pakain tdk sesuai Cara berpakaian tdk
seperti berpakain
Jelaskan : ..............................................
Masalah Keperawatan : .........................................
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Tik Grimase Teemor Tdk mampu memulai
Jelaskan : .........................
Masalah Keperawatan : .........................
3. Aktivitas motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimase Tremor Kompulsif
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
4. Alam Perasaan:
Sedih Ketakutan Putus Asa
Khawatir Gembira Berlebihan
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
5. Afek:
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
6. Interaksi selama wawancara:
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
 Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
7. Persepsi Halusinasi:
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
8. Proses Pikir:
Siskumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of ideals Bocking Pengulangan Pembicaraan
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
9. Isi Pikir:
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
10. Tingkat Kesadaran:
Bingung Disorientasi Sedasi Stupor
Waktu Tempat Orang
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
11. Memori:
Gangguan Daya Ingat Jangka Panjang
Gangguan Daya Ingat Jangka Pendek
Gangguan Daya Ingat Saat Ini
Konfabulasi
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
12. Tingkaat Konsentrasi dan Berhitung:
Mudah Beralih
Tidak Mampu Berkonsentrasi
Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
13. Kemampuan Penilaian:
Gangguan Ringan Gangguan Berkala
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
14. Daya Titik Diri:
 Menghindari Penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG :
1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan total
4. Berpakaian/Berhias
Bantuan Minimal Bantuan total
5. Istirahat dan Tidur
Bantuan Minimal Bantuan total
6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan total
7. Pemilihan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Aktivitas didalan rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan Makanan
Menjaga Kerapihan rumah
Pengaturan
9. Aktivitas diluar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : ................................
Masalah Keperawatan : .............................

VIII. MEKANISME KOPING :

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berkelebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
 Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan : ........................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :

Masalah dengan dukungan kelompok uraikan
Masalah berhubungan dengan uraikan
Masalah dengan pendidikan uraikan
Masalah dengan pekerjaan uraikan
Masalah dengan perumahan uraikan
Masalah dengan ekonomi uraikan
Masalah dengan masalah kesehatan uraikan
Masalah lainnya uraikan

Masalah Keperawatan :

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit Jiwa Sistem Penduduk
Faktor Predisposisi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIS :

Diagnosa Medik :
Terapi Medik :